Nőgyógyászati szoftver: terhesgondozás és járóbeteg-vizitek egyetlen rekordban
A nőgyógyászati szoftvernek két nagyon eltérő pácienst kell követnie: a várandós nőt, akit a terhesgondozásba vételétől a szülésig néhány hetente látnak, és azt a nőt, aki évente egyszer jön kenetvételre, ultrahangra vagy új fogamzásgátlóért. Ez az útmutató bemutatja, mit kell tartalmaznia ennek a rekordnak, egy terhesgondozási és egy járóbeteg-vizitet az OPALEVI-ben, valamint a kérdéseket, amelyeket érdemes feltenni a választás előtt.
A legfontosabb tudnivalók
- Egyetlen rekordnak kell tartalmaznia mindkét történetet: a szülészetit (G/P/A, az utolsó menstruáció, a várható szülési időpont, minden terhesgondozási vizit) és a járóbeteg-ellátásit (ultrahang, kenet, kolposzkópia).
- Hagyja a programra a dátumok számítását. Az OPALEVI a terhesség bejelölése után kiszámolja az utolsó menstruációból a várható szülési időpontot és a terhességi kort, és mellettük őrzi az ultrahang szerinti időpontot is.
- A nő olyan papírral távozzon, amelyet használni tud: a vizitből kinyomtatott terhesgondozási kiskönyvvel, recepttel, beutalóval vagy kolposzkópiás lelettel.
- A nőgyógyászati jegyzetek a klinika legbizalmasabb adatai közé tartoznak. Először azt kérdezze meg, ki olvashatja őket.
Miért kevés egy általános klinikai program a nőgyógyászatban
Egy általános klinikai program sok típusú vizitre megfelel, de a nőgyógyászat munkájának nagy része számolás és összehasonlítás: a terhesség hetei, ez az ultrahang a legutóbbihoz képest, két hét múlva érkező kenetlelet. Jelek arra, hogy a rekord már nem elég:
- A szülési időpont egy kartonkorongon él, a heteket pedig minden vizitnél újra kézzel számolják.
- Az egyetlen teljes terhesgondozási kórtörténet a nő retiküljében van. Ha elfelejti a kiskönyvet, a vizit emlékezetből indul.
- Az ultrahangleletek folyó szövegbe vannak temetve. A „vékony endometrium” nem vethető össze a tavalyi ultrahanggal, a mióma pedig attól függően „mozog”, hogy ki írja le.
- A kenetleletek papíron érkeznek és papíron maradnak, így senki sem tudja megmondani, melyik nőt kell még felhívni.
- Bárki elolvashatja a jegyzeteket, akinek van belépése, ugyanazok, akik az oltási listát is látják.
A nőgyógyászati rendelők szoftvere akkor éri meg, ha ezeket a tényeket dátumként, számként és megnevezett kategóriaként tárolja, amelyet össze tud számolni, ki tud nyomtatni és össze tud hasonlítani.
Egy jó nőgyógyászati rekordból a következő orvos folytatni tudja a terhességet vagy a szűrést anélkül, hogy a nőnek újra el kellene mondania a történetét.
Mit kell tartalmaznia egy nőgyógyászati és terhesgondozási rekordnak
A lista gyártófüggetlen: bármely program összehasonlítására használható, a papírűrlapokéra is.
| Mező | Miért fontos |
|---|---|
| Szülészeti kórtörténet (G, P, A) | Számok, amelyek minden kiskönyvben és levélben ugyanúgy olvashatók. |
| Utolsó menstruáció | A nap, amelytől a terhességet datálják. |
| Várható szülési időpont és terhességi kor | Minden vizitnél ugyanúgy számolva, soha nem kézzel. |
| Ultrahang szerinti várható szülési időpont | Az utolsó menstruációból számolt dátum mellett őrzött, ha az ultrahang szerinti datálást követik. |
| Vércsoport és Rh | Bármely órában szükség lehet rá, ezért ott kell lennie, ahol megtalálják. |
| Terhesgondozási vizitek | Vizitenként egy sor: hét, testsúly, vérnyomás, vizelet fehérje, fundusmagasság, magzati előfekvés, magzati szívhang. |
| Kismedencei ultrahang | A méh, az endometrium és a petefészkek számokkal; a mióma és a ciszta rajzon. |
| Méhnyakszűrés és kolposzkópia | Bethesda- és HPV-eredmények; kolposzkópiás leletek óraállás szerint, a biopsziákkal. |
Nyilvántartás, nem klinikai útmutatás
Egy Bethesda-kategória vagy egy FIGO-típus megnevezése a laboratórium és a vizsgáló szavait őrzi meg. Hogy mit jelent egy eredmény, és mi következik utána, az továbbra is az orvos döntése.
Egy terhesgondozási vizit az OPALEVI-ben, lépésről lépésre
Egy terhesgondozási vizit az OPALEVI nőgyógyászati osztályán, az időpontfoglalástól a kinyomtatott kiskönyvig. A félkövér szöveg az, amit a képernyő kiír.
Foglalja le a vizitet
A recepció az Időpont hozzáadása gombot választja, kiválasztja a nőt, az orvost és az időpontot, és kipipálja az E-mail-emlékeztető küldése a páciensnek az előző napon lehetőséget, ha a nőnek van rögzített e-mail-címe.
Vegye fel a vitális paramétereket
Az ápoló vagy a szülésznő kitölti a Vitális paraméterek részt: testsúly, vérnyomás, pulzus, oxigénszaturáció és glükóz. Az ápolók előkészítik a vizitet; a klinikai rekordot az orvos írja.
Írja meg a kórtörténetet
A Szülészeti kórtörténet alatt: Terhességek száma (G), Szülések száma (P), Vetélések/abortuszok (A), az Utolsó menstruáció (első napja), és szükség esetén a Fogamzásgátlás.
Pipálja ki a terhességet
Pipálja ki a Jelenleg terhes mezőt. A Vizsgálat dátuma a vizit napját veszi át, az OPALEVI pedig kiírja a Várható szülési időpont értékét, az utolsó menstruáció kezdetét követő 280. napot, és a Terhességi kor (hét+nap) értékét, 12+3 alakban. Kipipálás nélkül mindkettő üres marad, így egy fogamzásgátlási vizitnél sosem nyomtatódik szülési időpont.
Töltse ki a kiskönyvet
Adja hozzá a Vércsoport és Rh értékét, Az első terhesgondozási vizit dátuma mezőt, és ha az ultrahang szerinti datálást követik, az Ultrahang szerinti várható szülési időpont értékét. A mai sor a Terhesgondozási vizitek alá kerül, ahová legfeljebb negyven sor fér.
Jelölje be a hasat
A Szülészeti térkép területén tűzze ki, hol hallható a magzati szívhang, és válassza ki a magzat helyzetét, tengelyállását és előfekvését. Két tű ikreket jelent.
Nyomtasson és foglaljon újra
Mentsen, nyomja meg a Terhesgondozási kiskönyv gombot a nő által magánál tartott kiskönyvhöz, a Következő lépések alatt pedig használja a Kontrollvizit foglalása lehetőséget.
Három dolog az orvosnál marad: a vizitsorok heteit be kell gépelni; ha a két szülési időpont eltér, az OPALEVI mindkettőt kinyomtatja, és nem választ közülük; az új vizit üresen indul, ezért a szülészeti kórtörténetet, az utolsó menstruációt és a korábbi vizitsorokat újra be kell gépelni.
Azt is tudni kell, hol ér véget a rekord: nincs szülési vagy szüléstörténeti rekord, partogram vagy CTG, és nincs magzati biometria; a szülészeti ultrahang mérései a vizsgálati szövegbe vagy egy csatolt leletbe kerülnek. Az újszülött Apgar-pontszámai és vizsgálata a gyermekgyógyászati rekordhoz tartoznak: lásd gyermekgyógyászati klinika szoftvere.
Nőgyógyászati járóbeteg-ellátás: ultrahang, kenet és kolposzkópia
A vizitek többsége nem terhesség. Ugyanaz a Nőgyógyászati vizsgálat rekord tartalmazza az éves ellenőrzést, az erős vérzés miatti ultrahangot és a kóros kenet utáni kolposzkópiát.
A kismedencei ultrahang számokként
A Kismedencei ultrahang rögzíti A méh méretei értékét milliméterben, az Endometrium vastagsága értékét, valamint mindkét Petefészkek esetében a hosszt, a szélességet és a tüszők számát. A Méhtérkép azt jelöli, amit a számok nem tudnak, például egy polipot, egy cisztát vagy egy miómát a méretével, utóbbit a fali elhelyezkedés vagy a FIGO mióma típus (0–8) szerint is.
Kenet- és HPV-eredmények
A Méhnyakszűrés alatt a Papanicolaou-kenet (Bethesda) egyetlen Bethesda-kategória, az NILM-től az értékelhetetlen mintáig, a HPV-teszt pedig negatív, 16/18 pozitív, más magas kockázatú típusokra pozitív, vagy nem történt meg. Az OPALEVI a kategóriát rögzíti; hogy mi következik egy ASC-US után, az az orvos döntése marad.
Kolposzkópia óralapon
A vizit kolposzkópiás lapja a leletszöveget és egy lefényképezett méhnyakat tartalmaz, a külső méhszájjal a közepén. Minden jelölés rögzíti a leletet, annak Osztály (IFCPC) értékét és azt, hogy történt-e biopszia; a rekord hozzáteszi a javallatot, a Transzformációs zóna típusát, az összbenyomást és a tervet.
A Kismedencei térkép és a Melltérkép teszi teljessé a vizsgálatot. A fent leírt minden szakaszhoz hasonlóan ezeket is csak női páciensnél rajzolják; az osztályon megjelenő partner megkapja a receptet, a beutalót és a diagramokat.
Mi nyomtatódik: a kiskönyv, a recept, a levél és a lelet
Minden dokumentum a mentett vizitből készül, és a beállítása után az Ön fejlécét viseli:
- Terhesgondozási kiskönyv: vércsoport, G/P/A, az utolsó menstruáció és mindkét szülési időpont, a mai leletek, a vizitek táblázata, valamint egy sor, amely arra kéri a nőt, hogy minden vizitre és a szülésre is vigye magával a kiskönyvet.
- Kolposzkópiás lelet: a javallat, a kenet eredménye, az értékelés, az óralap-rajz számozott jelölésekkel, egy táblázat az egyes jelölések leletével és biopsziájával, az összbenyomás és a terv.
- Recept nyomtatása: minden gyógyszer adagolásával, beadási módjával, gyakoriságával, időtartamával és utasításaival.
- Beutaló nyomtatása: Beutalva ide, Sürgősség és az indoklás, a vizit diagnózisával és terápiájával kiegészítve az Ön helyett.
- A vizitlelet: vitális paraméterek, az orvos jelentése, a rekord sorai és a vizitek közötti diagramok.
A Mérések a vizitek során a vérnyomást, a testsúlyt és a glükózt az egyes vizitek vitális paramétereiből rajzolja meg, így egy terhesség alatt a diagramok maguktól felépülnek.
Együttműködés a recepcióval, a laboratóriummal és a klinika többi részével
A nőgyógyászat a pultot, a laboratóriumot és a pénztárat a klinika többi részével osztja meg.
- Először a titoktartás. Két vagy több osztály esetén a Dokumentumvédelem mindegyiknek felkínálja az Az egész klinika, Az osztály vagy Csak a kezelőorvos lehetőséget. A nőgyógyászat az Az osztály beállításnál indul: az osztály munkatársai, az az orvos, akihez a vizit tartozik, és az adminisztrátorok. A többiek csak azt látják, hogy volt vizit, mikor, és kivel. Az egyosztályos rendelő a benne dolgozók mindegyike és a Csak a kezelőorvos között választ.
- A recepció foglal és fizetést fogad. A vizit fizetési panelje mutatja a számlázott, a kifizetett és a hátralévő összeget, a Nyugta nyomtatása gombbal; a pult napját a rendelői recepció szoftvere cikk tárgyalja.
- A laboratórium. Ha az OPALEVI-ben van laboratórium, a vizsgálatokat a vizit Vizsgálatok kártyájáról kérik, és a Vizsgálati eredmények alatt olvassák. Egy külső laboratórium kenetét Bethesda-kategóriaként rögzítik, a leletet PDF-ként csatolva. Lásd orvosi laboratóriumi szoftver.
- Beutalások. Több osztályos klinikán az Áthelyezés osztályhoz a kérést a megfelelő munkalistára küldi.
- Utókövetés. Az Utókövetési feladat létrehozása a „hívja fel a nőt a kenet eredményével” feladatot egy kolléga listájára teszi.
Minden szakasz mutatja, hogy ki írta és mikor, a Módosítási előzmények pedig minden mentés előtti és utáni állapotát megőrzi.
Kérdések a nőgyógyászati szoftver kiválasztása előtt
Tegye fel őket bármely programnak, az OPALEVI-nek is, a vizitjeinek egy valódi hetével.
| Kérdés | Mit érdemes keresni | OPALEVI |
|---|---|---|
| Kiszámolja a várható szülési időpontot és a terhességi kort? | Az utolsó menstruációból, csak terhesség alatt. | Igen, amint a Jelenleg terhes be van pipálva. |
| Tárolni tudja az ultrahang szerinti szülési időpontot is? | Mindkettő megmarad; az orvos választ. | Igen; mindkettő nyomtatódik, soha nem hasonlítja össze őket. |
| Kinyomtatható a terhesgondozási kiskönyv a rekordból? | Összegzés és egy sor vizitenként. | Igen: legfeljebb negyven vizitsor. |
| A következő vizit a nő legutóbbi kiskönyvéből indul? | A korábbi vizitsorok átvitele. | Nem: minden vizit a rajta begépelt sorokat tartalmazza. |
| Számként tárolja az ultrahangleleteket? | Méh, endometrium, petefészkek; a leletek rajzon. | Igen, a FIGO-típusokkal a méhtérképen. |
| Rögzíti a magzati biometriát? | Mezők a szülészeti ultrahang mérésére. | Nem: szöveg vagy csatolt lelet. |
| Szabványos a kenet- és HPV-eredmények kezelése? | Bethesda-kategóriák és HPV-típusok. | Igen, az orvos választja ki, nem importálják. |
| Követi a vajúdást és a szülést? | Vajúdási rekord és partogram. | Nem: a rekord a terhességgel véget ér. |
| Ki olvassa a nőgyógyászati jegyzeteket? | Alapértelmezetten az osztály, módosítható. | Alapértelmezetten az osztály; osztályonként módosítható. |
| Hogyan árazzák? | Előre kiszámítható ár. | Munkatársanként; a pácienseket és a vizitet nem számolják. |
A közös modulok a funkciók oldalán találhatók; bármely klinikára érvényes ellenőrzőlistáért olvassa el a hogyan válasszunk klinikai szoftvert cikket.
Az első hete egy nőgyógyászati rendelőben
Regisztráljon magánrendelőként, vagy klinikaként, illetve kórházként, és a Ma képernyő Első lépések ellenőrzőlistája végigvezeti:
Állítsa be az árait
Az Adja hozzá a szolgáltatásokat és az árakat alatt cserélje le a kezdő listát a saját vizitjeire, ultrahangjaira és kenetvételeire.
Tegye rá a nevét a papírra
A Riport fejlécének beállítása után a kiskönyv, a levelek és a leletek az Ön nevét és címét viselik.
Hívja meg a csapatot
A Hívja meg a kollégáit lehetőséggel kapjanak saját fiókot; a szülésznőknek és ápolóknak adja meg a nőgyógyászati osztályt, hogy annak titoktartási beállítása beengedje őket.
Ellenőrizze, ki olvassa a rekordokat
Két vagy több osztály esetén erősítse meg a nőgyógyászat Dokumentumvédelem beállítását a Beállítások → Osztályok beállítása alatt.
Kezdje a hamarosan esedékes terhességekkel
Kezdje az e heti terhesgondozási nőkkel, a leghamarabb szülőkkel az élen: másolja át a korábbi sorokat a papír kiskönyvéből a mai vizitbe, és nyomtasson neki új kiskönyvet, hogy a papír és a rekord egyezzen.
Gyakran ismételt kérdések
Mi az a nőgyógyászati szoftver?
Olyan program, amely egy nőgyógyászati és terhesgondozási rendelő nyilvántartásait egy helyen tartja: szülészeti kórtörténet, terhesség datálása, terhesgondozási vizitek, ultrahangmérések, kenet- és HPV-eredmények, kolposzkópia, receptek és beutalók. Ki kell nyomtatnia azt is, amit a nő hazavisz, például a terhesgondozási kiskönyvét, és korlátoznia kell, hogy ki olvashatja a jegyzeteit.
Kiszámolja az OPALEVI a várható szülési időpontot?
Igen, amíg a vizit terhességként van megjelölve: az utolsó menstruáció első napját követő 280. napot, a terhességi kort pedig a vizsgálat napján hetekben és napokban. Mellette szerepelhet az ultrahang szerinti időpont is; az OPALEVI mindkettőt kinyomtatja, a választást pedig az orvosra hagyja.
Láthatja a recepció a nőgyógyászati jegyzeteket?
Alapértelmezetten nem. Egy új klinikán a recepció egyáltalán nem lát vizittörténetet, amíg a klinika be nem kapcsolja, a nőgyógyászati rekordokat pedig kezdetben csak az osztály munkatársai, a vizit orvosa és az adminisztrátorok olvashatják. A recepció továbbra is foglal, felvesz és fizetést fogad, és csak azt látja, hogy vizit történt. A dokumentumvédelem osztályonként módosítható.
Működik telefonon vagy tableten?
Igen, böngészőben, telepítés nélkül, számítógépen, tableten és telefonon egyaránt. Kisebb képernyőkön az alsó sáv váltja fel a felső menüt, így az orvos a vizsgálóban tabletről is megnyithatja a nap vizitjeit vagy egy páciens lapját.
Kipróbálhatom előbb az OPALEVI-t?
Igen: ingyenes próbaidőszak, kártya nélkül. Használja valódi vizitekkel, nyomtasson terhesgondozási kiskönyvet és leletet, és ellenőrizze a titoktartási beállítást. Ha a lejártakor nem fizet elő, semmit sem terhelünk; a rekordok csak olvashatóvá válnak, és semmi sem törlődik.
Hogyan árazzák az OPALEVI-t?
A használó munkatársak száma szerint, az éves csomagnál kedvezőbb díjjal. A pácienseket, a vizitet és az osztályokat soha nem számolják, így egy forgalmas terhesgondozó ugyanannyit fizet, mint egy csendes, ugyanakkora csapattal. Lásd az árak oldalt.
