Softver za gastroenterologiju: jedna endoskopija, od indikacije do biopsija i nalaza
Softver za gastroenterologiju mora čuvati zahvat, a ne samo konsultaciju: zašto je endoskop uveden, dokle je stigao, koji su polipi uklonjeni i gdje je uzeta svaka biopsija. Ovaj vodič navodi šta endoskopski zapis treba čuvati, prati jedan pregled u OPALEVI i kaže šta program prepušta vama.
Najvažnije
- Endoskopski zapis su većinom mjesta i stepeni: šta je viđeno, u kojem segmentu, na kojoj skali. Svako čuvajte u vlastitom polju, a ne u odlomku.
- U OPALEVI je svaki polip oznaka na probavnom traktu sa svojom veličinom, Paris klasom, tehnikom uklanjanja i podatkom je li poslan na histologiju; broj polipa broji se iz oznaka.
- Dvije vrijednosti se izračunavaju: broj polipa i MELD. Svaki stepen (Los Angeles, Prag, Forrest, Mayo) bira ili upisuje endoskopičar, a ništa se ne tumači.
- Posjeta štampa dva vlastita papira: endoskopski nalaz za ljekara koji je uputio i list s uputama koji pacijent nosi kući.
Kad ukucan ili diktiran endoskopski nalaz više nije dovoljan
Mnoge jedinice još uvijek ukucavaju svaki zahvat kao pismo i pohranjuju ga pod imenom pacijenta. Lijepo se čita sve dok neko u njemu ne mora nešto pronaći:
- Koji je to polip bio? Pismo kaže „nekoliko sitnih polipa, lijevi kolon“; patologija javlja za tri posude.
- Stepeni se kriju u prozi. „Blagi ezofagitis“ jedne godine i „LA stepen B“ sljedeće ne mogu se uskladiti.
- Biopsije se broje po sjećanju. Koliko ih je i odakle, važno je kad stigne histologija.
- Nadzor se gubi. „Ponoviti za tri godine“ stoji na dnu stranice koju niko ponovo ne otvara.
- Savjet je izgovoren, a ne napisan. Šta raditi nakon sedacije kaže se u sobi za oporavak i napola zaboravi.
U endoskopiji je pitanje uvijek gdje: koji segment, koji polip, koja biopsija. Zapis treba odgovoriti na prvi pogled.
Šta treba sadržavati gastroenterološki endoskopski zapis
Prije poređenja programa dogovorite šta jedan zahvat mora ostaviti za sobom, na papiru ili na ekranu:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Indikacija i vrsta zahvata | Razlog određuje šta čitalac traži u nalazima. |
| Dosegnuti nivo i priprema | Nepotpuna ili slabo pripremljena kolonoskopija ograničava šta znači „bez polipa“. |
| Sedacija i primijenjeni lijekovi | Lijek i doza, za oporavak i za sljedeći put. |
| Stepenovani nalazi na imenovanim skalama | Los Angeles, Prag, Forrest, Mayo kao šifre, da se promjena vidi. |
| Svaka lezija i polip s mjestom | Segment, veličina i morfologija; jedan red po polipu. |
| Biopsije: koliko i odakle | Da svaki histološki rezultat nađe svoje mjesto. |
| Komplikacije, zaključak, praćenje | Šta se dogodilo, šta se savjetuje, kada ponovo pogledati. |
| Upute za pacijenta | Ishrana, aktivnost i znaci upozorenja, napismeno. |
Struktura nije drugo mišljenje
Softver treba čuvati stepene koje je endoskopičar izabrao. Šta ulkus Forrest IIa ili MELD 18 znači za liječenje, klinička je odluka.
Jedna gastroskopija, korak po korak, u OPALEVI
Rutinska gastroskopija u OPALEVI za klinike za pacijenta s mjesecima žgaravice. Podebljane riječi su nazivi na ekranu.
Zakažite zahvat
Recepcija otvara Dodaj termin, bira gastroskopiju i endoskopičara i može označiti Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije.
Prijem i vitalni znaci
Medicinska sestra unosi saturaciju kisikom, glukozu i puls pod Vitalni znaci, zatim pritišće Označi spremnim za ljekara; klinički zapis piše samo endoskopičar.
Sam zahvat
U zapisu Endoskopija, Zahvat prima Vrsta (gastroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, ERCP ili enteroskopija), Dosegnuti nivo, Priprema, Sedacija, Indikacija za zahvat i Sedacija i primijenjeni lijekovi.
Stepeni, mape i polipi
Stepene birajte pod Endoskopske klasifikacije, lezije označite na Mapa želuca ili Mapa crijeva, svakom polipu dajte oznaku pod Polipi, a bilješke pišite pod Nalazi po segmentu.
Biopsije i zaključak
Unesite Broj biopsija i Mjesta uzorkovanja pod Biopsije, zatim Komplikacije zahvata, Preporuke i Praćenje ili nadzor pod Zaključak i praćenje.
Pošaljite pacijenta kući s papirom
Popunite Upute nakon zahvata, po potrebi dodajte Recept i Završi posjetu. Zaglavlje nudi Endoskopski nalaz, upute, recept i cijeli Izvještaj.
Jedno ograničenje: OPALEVI se ne povezuje s endoskopskim procesorom i ne snima video. Izvezene statične slike učitajte pod Dokumenti posjete; fotografija označena Na izvještaju štampa se uz izvještaj o posjeti.
Alati softvera za gastroenterologiju: mape, stepenovani nalazi, polipi i MELD
Želudac i probavni trakt, označeni tamo gdje je lezija
Mapa želuca crta želudac sprijeda, od distalnog jednjaka do duodenuma, s ocrtanim područjima. Kliknite na figuru ili koristite Dodaj u zonu; svaka oznaka traži Vrsta lezije (ulkus, erozija, polip, masa, varikoziteti, vaskularna lezija, upala ili drugo), veličinu u milimetrima i podatak je li uzeta biopsija.
Mapa crijeva, fotografija cijelog trakta, prima nalaze izvan želuca: nalaz riječima i biopsiju da ili ne.
Stepenovani nalazi, kao šifre
Endoskopske klasifikacije sadrže Ezofagitis — Los Angeles stepen (Bez ezofagitisa, zatim A do D), Pragove C i M kod Barrettovog jednjaka u centimetrima, Krvareći ulkus — Forrestova klasifikacija (Ia do III) i Ulcerativni kolitis — Mayo endoskopski podskor (0 do 3). Popunite samo ono što je viđeno: prazan stepen ne znači uredno. OPALEVI ne provjerava da li je M najmanje jednak C, niti kaže šta neki stepen implicira.
Polipi, po jedna oznaka, a brojanje preuzima program
Pod Polipi je svaki polip oznaka na lumenu, od jednjaka do anusa. Svaka prima veličinu, Paris klasifikacija (jedanaest šifri, od 0-Ip do miješanih tipova poput 0-IIa+IIc), Tehnika uklanjanja (hladna ili vruća omča, hladna kliješta, EMR, ESD, nije uklonjen) i Uzet za histologiju. Broj polipa izračunava se iz oznaka i ostaje prazan, a ne nula, na neoznačenoj mapi, da nijedan nalaz ne sugeriše čist kolon.
Funkcija jetre i MELD
Jetrena funkcija prima bilirubin i kreatinin u µmol/L, INR i oznaku dijalize, a izračunava MELD (izvorni, bez natrija): klasični skor, ne MELD-Na, prazan dok nisu uneseni bilirubin, INR i kreatinin. To je aritmetika; njeno značenje ostaje odluka hepatologa. Gdje je iza bolesti jetre alkohol, strana centra za liječenje opisana je u softveru za liječenje ovisnosti.
Pregled abdomena bilježi osjetljivost, odbrambenu napetost, masu ili herniju na figuri koja prati upisani spol pacijenta.
Endoskopski nalaz i list koji pacijent nosi kući
Endoskopski nalaz štampa se na vašem memorandumu redoslijedom kojim ga čita ljekar koji je uputio: zahvat, indikacija, stepeni, tabela po mapi s jednim redom po oznaci (segment, nalaz, veličina, biopsija i, za polip, Paris klasa, uklanjanje i uzimanje), bilješke po segmentima, biopsije, komplikacije, dojam, preporuke, praćenje.
Mape se ne crtaju ponovo: crtež odštampan malo pomaknut premjestio bi nalaz, pa tabela umjesto toga imenuje segment.
List Upute nakon zahvata namijenjen je pacijentu: šta je urađeno, Upute po temama, aktivnost, Znakovi upozorenja — vratite se ili nazovite ako, datum Sljedeća kontrola i Koga kontaktirati. Počinje prazan: OPALEVI ne daje gotove savjete.
Endoskopska jedinica i ostatak klinike
- Zahtjevi kolega. S dva ili više odjela, kolega koristi Uputi na odjel (Šta se traži je unaprijed postavljeno na zahvat); zahtjev čeka na Uputnice dok ga Preuzmi ne zakaže, a završetak endoskopije ga zatvara.
- Histologija i krvne pretrage. Laboratorij klinike vođen u OPALEVI, koji može uključivati kategoriju Patologija, prima zahtjeve s kartice Analize u posjeti i vraća ih kao Rezultati analiza (vidi vodič za medicinski laboratorij). Vanjski nalaz se prilaže ili upisuje; OPALEVI ne prati uzorak.
- Odjeli i onkologija. Postelje i operacione sale obrađeni su u vodiču za bolnicu i hirurške odjele; praćenje tumora u vodiču za onkologiju i hematologiju.
- Naplata. Fakture su uključene od registracije: Fakturiraj ovu posjetu naplaćuje zahvat, Zakaži kontrolni termin otvara kalendar. Klinika s više odjela počinje i sa zalihama, a spremanje posjete skida potrošni materijal, poput omči, s police.
Recepcija rezerviše termine i prima uplate, ali ne čita klinički zapis ako klinika to ne dozvoli; finansije nikad. Privatnost zapisa, pod Postavke → Postavke odjela, dodatno sužava pristup: s više odjela, na odjel ili na Samo ljekar kojem je posjeta dodijeljena; praksa s jednim odjelom bira Automatski ili Samo ljekar. Historija promjena bilježi svako spremanje, prije i poslije.
Pitanja koja treba postaviti prije odabira softvera za gastroenterologiju
Postavite ih svakom dobavljaču, i nama, na primjeru jednog zahvata iz prošle sedmice.
| Pitanje | Kako zvuči dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Je li svaki polip zaseban zapis? | Veličina, morfologija, uklanjanje i uzimanje po polipu. | Da: jedna oznaka po polipu, s izračunatim brojem. |
| Jesu li standardni stepeni imenovana polja? | Los Angeles, Prag, Forrest, Mayo kao šifre. | Da: biraju se ili upisuju, nikad se ne tumače. |
| Izračunava li skorove jetre? | Jasno koji skor i u kojim jedinicama. | Djelimično: MELD bez natrija se izračunava; MELD-Na ne. |
| Povezuje li se s endoskopskim tornjem? | Snimanje slike ili videa s procesora. | Ne: izvezene statične slike učitavaju se kao dokumenti posjete. |
| Crta li grafikon stepena ili skorova kroz zahvate? | Trend ranijih vrijednosti. | Ne: ranije posjete prikazuju se u kartonu pacijenta, bez grafikona. |
| Predlaže li interval nadzora? | Jasno da ili ne. | Ne: praćenje upisuje endoskopičar. |
| Dobiva li pacijent pisane upute? | List za kući iz istog zapisa. | Da: Upute nakon zahvata, vašim riječima. |
| Kako cijena raste? | Poznata prije potpisivanja, bez obzira na broj zahvata. | Po članu osoblja; zahvati i pacijenti se nikad ne broje. |
Iznosi su na stranici s cijenama, moduli na stranici s mogućnostima; kako odabrati softver za kliniku vodi kroz zaštitu podataka i probne periode.
Vaše prvo poslijepodne s gastroenterologijom u OPALEVI
Registrujte se
Registrujte se kao klinika, ili kao privatna praksa ako radite sami, i označite Gastroenterologiju; njen zapis opisan je na stranici odjela gastroenterologije.
Provjerite cjenovnik
Prvi koraci na ekranu Danas počinju s Dodajte usluge i cijene: uzorak liste s konsultacijom, gastroskopijom i kolonoskopijom već je tamo; provjerite nazive i cijene prije prve fakture.
Označite papire
Postavite memorandum izvještaja, zabilježite probnu gastroskopiju i odštampajte njen endoskopski nalaz i upute.
Uključite medicinske sestre
Pozovite kolege, svakog s ulogom: sestre pripremaju, recepcija zakazuje, vi pišete zapis.
Svoje standardne upute napišite jednom
Svoj uobičajeni savjet nakon sedacije čuvajte kao kratak tekst koji ćete zalijepiti u upute i prilagoditi svakom pacijentu.
Često postavljana pitanja
Šta je softver za gastroenterologiju?
Program koji čuva zapise endoskopske prakse u strukturiranom obliku: zahvat i njegovu indikaciju, sedaciju, stepenovane nalaze, lezije i polipe po mjestu, biopsije, vrijednosti jetre, zaključak i upute pacijentu. Zahvati se tako mogu porediti, a nalazi štampati za pacijente i ljekare koji su ih uputili, dok tumačenje nalaza ostaje endoskopičaru.
Izračunava li OPALEVI MELD ili stepenuje nalaze?
Izračunava dvije stvari: broj polipa, prebrojan iz oznaka na mapi, i izvorni MELD skor bez natrija, iz bilirubina, INR, kreatinina i dijalize. Vrijednosti Los Angeles, Prag, Forrest, Mayo i Paris bira endoskopičar. OPALEVI ništa od toga ne tumači i ne predlaže interval nadzora.
Može li recepcija vidjeti endoskopske nalaze?
Ne po zadanim postavkama. Recepcija zakazuje termine, registruje pacijente i prima uplate, ali klinički zapis čita samo ako klinika to uključi; finansijsko osoblje nikad. Privatnost zapisa može dodatno suziti gastroenterološke zapise, sve do kliničara kojem je posjeta dodijeljena, a izbor zavisi od toga koliko odjela klinika vodi.
Možemo li ga koristiti na tabletu u endoskopskoj sali?
Da. OPALEVI je web program, pa je dovoljan svaki suvremeni preglednik na tabletu, telefonu ili računaru, bez instalacije; na malim ekranima meni se premješta na traku pri dnu. Oznake na mapama želuca i polipa postavljaju se dodirom na figuru. Nema veze s endoskopskim procesorom, pa slike stižu kao učitane datoteke.
Postoji li besplatan probni period?
Da, a kartica se ne traži. Zabilježite stvaran zahvat, označite njegove polipe i odštampajte endoskopski nalaz i list s uputama. Kad probni period završi bez plana, ne plaćate ništa: zapisi postaju samo za čitanje i ništa se ne briše.
Koliko OPALEVI košta endoskopsku jedinicu?
Po članu osoblja s aktivnim računom u klinici, a plaćanje godinu dana snižava mjesečnu cijenu. Zahvati, pacijenti i odjeli se nikad ne broje, pa prometna lista za screening košta isto kao mirna sedmica. Aktuelne cijene su na stranici s cijenama.
