Softver za ginekologiju: prenatalna njega i ambulantni pregledi u jednom zapisu
Softver za ginekologiju mora pratiti dvije vrlo različite pacijentice: trudnicu koju viđate svakih nekoliko sedmica, od prvog prenatalnog pregleda do porođaja, i ženu koja dolazi jednom godišnje na PAPA test, ultrazvuk ili novu kontracepciju. Ovaj vodič obuhvata šta takav zapis mora sadržavati, prenatalni i ambulantni pregled u OPALEVI i pitanja koja treba postaviti prije odabira.
Najvažnije
- Jedan zapis treba sadržavati obje priče: opstetričku (G/P/A, posljednja menstruacija, termin porođaja, svaki prenatalni kontakt) i ambulantnu (ultrazvuci, PAPA testovi, kolposkopija).
- Prepustite programu računanje datuma. OPALEVI izračunava termin porođaja i gestacijsku dob iz posljednje menstruacije čim se trudnoća označi, a termin prema ultrazvuku čuva pored njih.
- Žena treba otići s papirom koji joj koristi: trudničkim kartonom, receptom, uputnicom ili kolposkopskim izvještajem, ispisanim iz pregleda.
- Ginekološke bilješke spadaju među najprivatnije u jednoj klinici. Prvo pitajte ko ih smije čitati.
Zašto opći klinički program nije dovoljan u ginekologiji
Opći klinički program odgovara mnogim pregledima, ali veliki dio ginekologije je brojanje i poređenje: sedmice trudnoće, ovaj ultrazvuk naspram prethodnog, nalaz PAPA testa koji stiže dvije sedmice kasnije. Znakovi da zapis više ne odgovara:
- Termin porođaja živi na kartonskom kotaču, a sedmice se na svakom pregledu iznova broje ručno.
- Jedina potpuna prenatalna historija je u njenoj torbici. Kad zaboravi karton, pregled počinje iz sjećanja.
- Ultrazvučni nalazi zatrpani su u prozi. „Endometrij tanak“ ne može se usporediti s prošlogodišnjim ultrazvukom, a miom se mijenja ovisno o tome ko ga opisuje.
- Nalazi PAPA testa stižu na papiru i na njemu ostaju, pa niko ne može reći koje žene još treba nazvati.
- Bilješke može čitati svako s prijavom, isti ljudi koji vide listu vakcinacija.
Softver za ginekološke ordinacije opravdava svoje mjesto tako što ove činjenice čuva kao datume, brojeve i imenovane kategorije koje može brojati, ispisivati i uspoređivati.
Dobar ginekološki zapis omogućava sljedećem ljekaru da nastavi trudnoću ili skrining, a da ne traži od žene da ponovo priča svoju priču.
Šta ginekološki i prenatalni zapis mora sadržavati
Spisak nije vezan za proizvođača: koristite ga za poređenje bilo kojih programa, uključujući papirne obrasce.
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Opstetrička anamneza (G, P, A) | Brojevi koji se isto čitaju na svakom kartonu i pismu. |
| Posljednja menstruacija | Dan od kojeg se trudnoća datira. |
| Termin porođaja i gestacijska dob | Izračunati na isti način na svakom pregledu, nikada ručno. |
| Termin porođaja prema ultrazvuku | Čuva se pored datuma iz posljednje menstruacije kad se slijedi datiranje ultrazvukom. |
| Krvna grupa i Rh faktor | Potrebni u bilo koje doba, pa upisani tamo gdje će se naći. |
| Prenatalni kontakti | Jedan red po pregledu: sedmice, težina, krvni pritisak, proteini u urinu, visina fundusa, prezentacija, srce ploda. |
| Ultrazvuk karlice | Maternica, endometrij i jajnici kao brojevi; miomi i ciste na crtežu. |
| Cervikalni skrining i kolposkopija | Bethesda i HPV nalazi; kolposkopski nalazi po satu na brojčaniku, s biopsijama. |
Vođenje zapisa, a ne klinička smjernica
Navođenje Bethesda kategorije ili FIGO tipa čuva riječi laboratorije i ljekara koji pregleda. Šta nalaz znači i šta slijedi ostaje odluka ljekara.
Prenatalni pregled u OPALEVI, korak po korak
Jedan prenatalni kontakt u ginekološkom odjelu OPALEVI, od zakazivanja do ispisanog kartona. Podebljani tekst je ono što piše na ekranu.
Zakažite pregled
Recepcija odabere Dodaj termin, izabere ženu, ljekara i vrijeme te označi Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije ako u dosijeu ima adresu e-pošte.
Izmjerite vitalne znake
Medicinska sestra ili babica popunjava Vitalni znaci: težinu, krvni pritisak, puls, saturaciju kisikom i glukozu. Sestre pripremaju pregled; klinički zapis piše ljekar.
Upišite anamnezu
U odjeljku Opstetrička anamneza: Trudnoće (G), Porodi (P), Abortusi (A), Posljednja menstruacija (prvi dan) i, kad je potrebno, Kontracepcija.
Označite trudnoću
Označite Trenutno trudna. Polje Datum pregleda preuzima dan pregleda, a OPALEVI prikazuje Predviđeni termin porođaja, 280 dana nakon početka posljednje menstruacije, i Gestacijska dob (sedmice+dani), zapisanu kao 12+3. Ako polje nije označeno, oba ostaju prazna, pa se pregled radi kontracepcije nikada ne ispiše s terminom porođaja.
Popunite karton
Dodajte Krvna grupa i Rh faktor, Datum prvog prenatalnog pregleda i, ako se slijedi datiranje ultrazvukom, Procijenjeni termin porođaja prema ultrazvuku. Današnji red ide u Prenatalni kontakti, gdje ima mjesta za do četrdeset redova.
Označite abdomen
Na Opstetrička mapa označite gdje se čuje srce ploda i odaberite njegov položaj, polog i prezentaciju. Dvije oznake znače blizance.
Ispišite i zakažite ponovo
Sačuvajte, pritisnite Trudnički karton za karton koji nosi sa sobom, a pod Sljedeći koraci upotrijebite Zakaži kontrolni termin.
Tri stvari ostaju na ljekaru: sedmice u redu kontakta upisuju se ručno; kad se dva termina porođaja razlikuju, OPALEVI ispisuje oba i ne bira između njih; a novi pregled počinje prazan, pa se opstetrička anamneza, posljednja menstruacija i raniji redovi kontakata upisuju ponovo.
Znajte i gdje zapis staje: nema zapisa o porodu ni porođaju, partografa ni CTG-a, niti fetalne biometrije; mjere opstetričkog ultrazvuka idu u tekst pregleda ili u priloženi izvještaj. Apgar ocjene i pregled novorođenčeta pripadaju pedijatrijskom zapisu: pogledajte softver za pedijatrijsku kliniku.
Ginekološka ambulanta: ultrazvuk, PAPA test i kolposkopija
Većina pregleda nisu trudnoće. Isti zapis Ginekološki pregled sadrži godišnju kontrolu, ultrazvuk zbog obilnog krvarenja i kolposkopiju nakon patološkog PAPA testa.
Ultrazvuk karlice kao brojevi
Ultrazvuk karlice bilježi Dimenzije maternice u milimetrima, Debljina endometrija i, za oba Jajnici, dužinu, širinu i broj folikula. Mapa maternice smješta ono što brojevi ne mogu, poput polipa, ciste ili mioma s njegovom veličinom, a miom i prema položaju u zidu ili prema FIGO tip mioma (0–8).
Nalazi PAPA testa i HPV-a
U odjeljku Cervikalni skrining, PAPA test (Bethesda) je jedna Bethesda kategorija, od NILM do nezadovoljavajućeg uzorka, a HPV test je negativan, pozitivan na 16/18, pozitivan na druge visokorizične tipove ili nije rađen. OPALEVI bilježi kategoriju; šta slijedi nakon ASC-US ostaje odluka ljekara.
Kolposkopija na brojčaniku
Kartica kolposkopije u pregledu sadrži tekst nalaza i fotografiju vrata maternice s vanjskim ušćem u sredini. Svaka oznaka bilježi nalaz, njegovu ocjena (IFCPC) i je li uzeta biopsija; zapis dodaje indikaciju, tip Zona transformacije, impresiju i plan.
Mapa karlice i Mapa dojke zaokružuju pregled. Kao i svi gore navedeni odjeljci, crtaju se samo za pacijentice ženskog spola; partner koji se pregleda u odjelu zadržava recept, uputnicu i grafikone.
Šta se ispisuje: karton, recept, pismo i izvještaj
Svaki dokument nastaje iz sačuvanog pregleda i nosi vaš memorandum kad je postavljen:
- Trudnički karton: krvna grupa, G/P/A, posljednja menstruacija i oba termina porođaja, današnji nalazi, tabela kontakata i red koji je podsjeća da karton donese na svaki pregled i na porođaj.
- Kolposkopski izvještaj: indikacija, nalaz PAPA testa, procjena, crtež s brojčanikom i numerisanim oznakama, tabela nalaza i biopsije za svaku oznaku, impresija i plan.
- Ispiši recept: svaki lijek s dozom, putem primjene, učestalošću, trajanjem i uputama.
- Ispiši uputnicu: Upućen kod, Hitnost i razlog, uz dijagnozu i terapiju pregleda koje se dodaju umjesto vas.
- Izvještaj o pregledu: vitalni znaci, izvještaj ljekara, redovi zapisa i grafikoni kroz posjete.
Mjerenja kroz posjete crta krvni pritisak, težinu i glukozu iz vitalnih znakova svakog pregleda, pa se tokom trudnoće grafikoni sami grade.
Saradnja s recepcijom, laboratorijom i ostatkom klinike
Ginekologija dijeli šalter, laboratoriju i blagajnu s ostatkom klinike.
- Privatnost na prvom mjestu. Kad postoje dva ili više odjela, Privatnost zapisa svakom nudi Cijela klinika, Odjel ili Samo ljekar. Ginekologija počinje na Odjel: njeno osoblje, ljekar kojem je pregled dodijeljen i administratori. Ostali vide samo da je pregled održan, kada i s kim. Ordinacija s jednim odjelom bira između svih u njoj i Samo ljekar.
- Recepcija zakazuje i naplaćuje. Panel plaćanja u pregledu prikazuje fakturisano, plaćeno i preostalo, uz Štampaj priznanicu; dan na šalteru opisan je u softveru za recepciju klinike.
- Laboratorija. Ako u OPALEVI postoji laboratorija, Analize se traže iz kartice pregleda, a čitaju pod Rezultati analiza. PAPA test vanjske laboratorije unosi se kao njegova Bethesda kategorija, uz izvještaj priložen kao PDF. Pogledajte softver za medicinsku laboratoriju.
- Upućivanja. U klinici s više odjela, Uputi na odjel šalje zahtjev na pravu listu zadataka.
- Kontrole. Kreiraj zadatak praćenja stavlja „nazovi je s nalazom PAPA testa“ na listu kolege.
Svaki odjeljak pokazuje ko ga je napisao i kada, a Historija promjena čuva stanje prije i poslije svakog spremanja.
Pitanja prije odabira softvera za ginekologiju
Postavite ih svakom programu, uključujući OPALEVI, na osnovu stvarne sedmice vaših pregleda.
| Pitanje | Na šta obratiti pažnju | OPALEVI |
|---|---|---|
| Računa li termin porođaja i gestacijsku dob? | Iz posljednje menstruacije, samo tokom trudnoće. | Da, čim se označi Trenutno trudna. |
| Može li čuvati i termin prema ultrazvuku? | Čuvaju se oba; bira ljekar. | Da; oba se ispisuju, nikada se ne uspoređuju. |
| Ispisuje li se trudnički karton iz zapisa? | Sažetak i red za svaki kontakt. | Da: do četrdeset redova kontakata. |
| Počinje li sljedeći pregled od njenog posljednjeg kartona? | Raniji redovi kontakata se prenose. | Ne: svaki pregled sadrži redove upisane na njemu. |
| Čuvaju li se ultrazvučni nalazi kao brojevi? | Maternica, endometrij, jajnici; nalazi na crtežu. | Da, s FIGO tipovima na mapi maternice. |
| Bilježi li fetalnu biometriju? | Polja za mjere opstetričkog ultrazvuka. | Ne: tekst ili priloženi izvještaj. |
| Jesu li nalazi PAPA testa i HPV-a standardizirani? | Bethesda kategorije i HPV tipovi. | Da, bira ih ljekar, ne uvoze se. |
| Prati li porod i porođaj? | Zapis o porodu i partograf. | Ne: zapis završava s trudnoćom. |
| Ko čita ginekološke bilješke? | Po zadanim postavkama odjel, uz mogućnost prilagodbe. | Po zadanim postavkama odjel; mijenja se po odjelu. |
| Kako se naplaćuje? | Cijena koju možete predvidjeti. | Po članu osoblja; pacijenti i posjete se ne broje. |
Zajednički moduli nalaze se na stranici s mogućnostima; za kontrolnu listu koja odgovara svakoj klinici pročitajte kako odabrati softver za kliniku.
Vaša prva sedmica u ginekološkoj ordinaciji
Registrirajte se kao privatna ordinacija, ili kao klinika ili bolnica, a kontrolna lista Prvi koraci na ekranu Danas vodi vas dalje:
Postavite cijene
U odjeljku Dodajte usluge i cijene zamijenite početni spisak vlastitim pregledima, ultrazvucima i PAPA testovima.
Stavite svoje ime na papir
Postavite memorandum izvještaja da karton, pisma i izvještaji nose vaše ime i adresu.
Pozovite tim
Pozovite kolege s vlastitim nalozima; babicama i sestrama dodijelite ginekološki odjel, kako bi im njegova privatnost omogućila pristup.
Provjerite ko čita zapise
Kad postoje dva ili više odjela, potvrdite Privatnost zapisa ginekologije pod Postavke → Postavke odjela.
Počnite s trudnoćama čiji je termin najbliži
Počnite s ovosedmičnim prenatalnim pacijenticama, prvo onima s najbližim terminom: prepišite ranije redove s njenog papirnog kartona u današnji pregled i ispišite joj novi karton, da se papir i zapis podudaraju.
Često postavljana pitanja
Šta je softver za ginekologiju?
Program koji čuva zapise ginekološke i prenatalne ordinacije na jednom mjestu: opstetričku anamnezu, datiranje trudnoće, prenatalne kontakte, ultrazvučna mjerenja, nalaze PAPA testa i HPV-a, kolposkopiju, recepte i uputnice. Treba i da ispisuje ono što žena nosi kući, poput trudničkog kartona, i da ograniči ko čita njene bilješke.
Računa li OPALEVI termin porođaja?
Da, dok je pregled označen kao trudnoća: 280 dana nakon prvog dana posljednje menstruacije, s gestacijskom dobi na datum pregleda u sedmicama i danima. Termin iz ultrazvuka može stajati pored njega; OPALEVI ispisuje oba i izbor prepušta ljekaru.
Može li recepcija vidjeti ginekološke bilješke?
Ne po zadanim postavkama. U novoj klinici recepcija uopće ne vidi historiju pregleda dok je klinika ne uključi, a ginekološki zapisi na početku mogu čitati samo osoblje odjela, ljekar pregleda i administratori. Recepcija i dalje zakazuje, prima i naplaćuje te vidi samo da je pregled održan. Privatnost zapisa može se mijenjati po odjelu.
Radi li na telefonu ili tabletu?
Da, u pregledniku, bez instalacije, na računarima, tabletima i telefonima. Na manjim ekranima donja traka zamjenjuje gornji meni, pa ljekar može otvoriti dnevne preglede ili dosije pacijentice s tableta u ordinaciji.
Mogu li prvo isprobati OPALEVI?
Da: besplatan probni period, bez kartice. Koristite ga sa stvarnim pregledima, ispišite trudnički karton i izvještaj i provjerite postavku privatnosti. Ako se ne pretplatite kad istekne, ništa se ne naplaćuje; zapisi postaju samo za čitanje i ništa se ne briše.
Kako se OPALEVI naplaćuje?
Po članu osoblja koji ga koristi, uz nižu cijenu na godišnjem planu. Pacijenti, posjete i odjeli se nikada ne broje, pa prometna prenatalna ordinacija plaća isto kao mirna s istim timom. Pogledajte stranicu s cijenama.
