Softver za neurologiju: od neurološkog pregleda do neurohirurškog operativnog izvještaja
Softver za neurologiju mora čuvati pregled koji je najvećim dijelom poređenje: desno naspram lijevo, snaga ovog mjeseca naspram snage prošlog mjeseca. Ovaj vodič navodi šta zapis treba sadržavati, prati ambulantnu posjetu i neurohirurški slučaj u OPALEVI i kaže šta ostaje vama.
Najvažnije
- Pregled bilježite kao mreže po strani: kranijalni živci, tonus, MRC snaga, refleksi i plantarni odgovor, svaki sa stupcem za desnu i za lijevu stranu.
- Skor treba zadržati svoje dijelove. U OPALEVI se GCS unosi kao tri odgovora, a zbir se sabira sam; mRS i Karnofsky su stepeni koje vi unosite.
- Neurohirurgiji treba zapis o tome šta se dogodilo u operacionoj sali: lezija, kraniotomija, implantat sa serijom, upute date pri otpustu.
- OPALEVI bilježi i štampa. Računa se samo GCS, ništa se ne označava i nikakav postoperativni savjet se ne piše umjesto vas.
Kad neurološke bilješke prerastu jedan odlomak
Uredan pregled stane u jedan red. Problemi počinju kad je nešto patološko, a pacijent se vraća:
- Strane nestaju. „Slaba noga“ ne kaže koja noga.
- Stepeni postaju pridjevi. Snaga 4 pretvori se u „blagu slabost“, a kasnije 3 u „još uvijek slabo“.
- GCS nema dijelova. GCS 10 u bilješkama nemoguće je provjeriti: koji je odgovor izgubljen?
- Operacija ne ostavlja trag. Serija implantata nalazi se na naljepnici u operacionom protokolu, a ne u kartonu pacijenta.
Neurologija se čita strana naspram strane i posjeta naspram posjete; zapis koji se ne može porediti samo je dnevnik.
Šta treba sadržavati neurološki i neurohirurški zapis
Prije poređenja programa dogovorite šta zapis mora sadržavati. Spisak vrijedi i na papiru:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Svijest sa svojim komponentama | GCS 9 malo znači bez tri odgovora od kojih se sastoji. |
| Kranijalni živci po strani | Dvanaest redova, dva stupca: slabost lica s lijeve strane sama je nalaz. |
| Tonus, snaga i refleksi po strani | Numerički stepeni pokazuju asimetriju na prvi pogled i promjenu tokom vremena. |
| Plantarni odgovor | Fleksorni, ekstenzorni ili odsutan na svakoj strani, svaki put istim riječima. |
| Senzorni nalazi s dermatomom | Nivo pomaže samo ako je područje imenovano, a ne samo osjenčeno. |
| Stepeni funkcije i povijest napada | mRS ili Karnofsky kao sam stepen; kada je bio posljednji napad i šta se dogodilo. |
| Za operaciju: lezija, pristup, implantat, serija | Šta je nađeno, gdje je otvorena lubanja ili kičma, šta je ostalo u tijelu. |
Prvo bilježiti, odluka je vaša
Softver treba čuvati ono što je ljekar našao i sabirati samo ono što skala nalaže da se sabere. Šta GCS 8 znači za plan liječenja odlučuje klinički ljekar.
Neurološka ambulantna posjeta u OPALEVI, korak po korak
Ambulantna posjeta na odjelu Neurologija: ponavljajuće glavobolje i trnci u jednoj ruci. Podebljane riječi su nazivi onako kako ih ekran prikazuje.
Prije dolaska pacijenta
Recepcija rezerviše termin tipkom Dodaj termin; za pacijenta koji to želi označava Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije. Medicinska sestra popunjava Vitalni znaci i pritišće Označi spremnim za ljekara.
Narativ
U Izvještaj ljekara unose se tegobe, pregled, dijagnoze i savjeti. Nova posjeta otvara se prazna; ranije posjete navedene su u kartonu pacijenta s dijagnozom i kratkim sažetkom.
Svijest
Pod Svijest izaberite po jedan odgovor za otvaranje očiju, verbalni i motorni odgovor u Glasgow koma skala (GCS); panel prikazuje zbir, broj datih odgovora i raspon 3–15.
Pregled po strani
Popunite Kranijalni živci po strani, Mišićni tonus, Mišićna snaga (MRC 0–5), Tetivni refleksi (0–4) i Plantarni refleks, svaki sa stupcima za desnu i lijevu stranu i bilješkama ispod.
Mape, stepeni, papiri
Označite trnce na Senzorna mapa s pripadajućom Dermatoma, izaberite stepen Modificirana Rankinova skala (mRS), ako je potrebno popunite Napadi, zatim napišite Recept ili Uputnica.
Alati softvera za neurologiju: GCS, mreže po strani i dvije mape
GCS koji se može provjeriti
Skala se unosi kao otvaranje očiju 1–4, verbalni odgovor 1–5 i motorni 1–6. OPALEVI sabira ta tri broja i štampa zbir s odgovorima i navodom Univerziteta u Glasgowu: samo zbir, bez raspona i komentara. Neurohirurgija koristi istu skalu, pa se GCS jednako čita na oba odjela.
Mreže koje razdvajaju desno i lijevo
Svaki kranijalni živac je uredan, patološki ili Nije testirano na svakoj strani. Tonus se bira za gornji i donji ud, sve do spastičnog ili rigidnog. Snaga obuhvata jedanaest mišićnih grupa u cijelim MRC stepenima, abdukciju ramena plus deset ključnih mišića od fleksije lakta do plantarne fleksije skočnog zgloba, pa red upućuje i na korijen. Refleksi idu od 0 do 4 na pet mjesta; plantarni odgovor je fleksorni, Ekstenzorni (Babinski), dvojben ili odsutan.
Mozak, kičma i koža
Mapa mozga i kičme je fotografirani mozak s lijeve strane i kičma sa strane, s režnjevima, malim mozgom, moždanim stablom i segmentima kao područjima; svaka oznaka prima nalaz riječima. Na Senzorna mapa, tjelesnoj figuri s prednjim, zadnjim, bočnim pogledom te pogledom na lice i šaku, svaka oznaka traži dermatom, od V1–V3 do S5, i vrstu promjene. Dermatom birate vi; OPALEVI ga ne pogađa.
Tipka Neurološki pregled štampa nalaze na posebnom listu: svijest, svaku mrežu desno pored lijevo samo s pregledanim redovima, vaše bilješke, hod, obje mape, napade i dijagnozu.
Jedno iskreno ograničenje: nijedan zapis ne crta grafikone kroz posjete; umjesto toga otvaraju se ranije posjete.
Neurohirurgija: od ambulantne procjene do operativnog izvještaja
Odjel Neurohirurgija ima vlastiti zapis, Neurohirurška procjena, s istim vitalnim znacima i izvještajem ljekara kao neurologija:
- Prije odluke. Neurološko stanje sadrži isti GCS, Pupile i svaki fokalni deficit. Funkcionalni status prima Karnofskyjev funkcionalni status (KPS) u koracima od 10 i stepen mRS.
- Lezija. Zahvaćeni kičmeni nivoi prima svaki segment od C1 do S5 koji lezija obuhvata, a strana može biti U srednjoj liniji za leziju hipofize. Na Mapa lezije svaka oznaka ima vrstu, stranu i veličinu u milimetrima; Kontekst snimanja imenuje CT ili MR, njegov datum i nalaze.
- U operacionoj sali. Zahvat, pristup, Intraoperativna pomoćna sredstva poput neuronavigacije, gubitak krvi; tim u Operaciona sala, anestezija i zatvaranje; zatim Detalji operativnog izvještaja, gdje Komplikacije traže upis „nema“ umjesto praznog polja.
- Gdje je otvorena lubanja. Mapa Kraniotomija prikazuje lubanju odozgo i sa svake strane; oznaka prima jedan od dvanaest pristupa, od pterionalnog do burr rupe, i veličinu u centimetrima.
- Šta je ostalo u tijelu. Implantat i njegov LOT / serija implantata upisuju se jedno pored drugog, pa karton kaže koju je seriju pacijent dobio.
Postoperativni tok sadrži tok, plan i datum Sljedeća kontrola. Upute nakon zahvata je list za kući: upute po temama, njega rane, aktivnost, znaci upozorenja, koga zvati. Namjerno počinje prazan: OPALEVI ne daje gotove savjete.
Operativni izvještaj prati redoslijed diktiranja: povezana rezervacija sale, dijagnoze, tim, oznake lezije i kraniotomije kao tabele, tehnika, implantat i serija, komplikacije, plan. Ništa se na njemu ne izračunava. Bolnica počinje s uključenim Operacije, pa Rezerviši salu otvara tablu sala za ovog pacijenta; vodič za bolnicu, hirurgiju i odjele obrađuje tablu i postelje.
Upućivanja, postelje i ko čita zapis
- Između odjela. S dva ili više odjela, Uputi na odjel šalje zahtjev koji čeka na popisu Uputnice dok druga strana ne pritisne Preuzmi. Vodič za urgentni centar pokazuje gdje mnogi od njih počinju; drugi dolaze iz ortopedske ambulante s bolom u leđima i slabom nogom (softver za ortopedsku ambulantu), a nakon moždanog udara mnogi nastavljaju na terapiju govora i gutanja (softver za logopediju).
- Snimanja i datoteke. Radiologija vodi vlastiti zapis (vidi vodič za softver za radiologiju); MR nalazi, EEG i studije nervne provodljivosti prilažu se pod Dokumenti posjete, do 10 MB svaki.
- Postelje. Bolnica također počinje sa Sobe za pacijente, za pacijenta koji se vraća iz operacione sale. Vidi OPALEVI za bolnice.
Fakturiraj ovu posjetu naplaćuje usluge; fakture su uključene od registracije. U početku ih može čitati svaki kolega s pristupom kliničkim zapisima; Privatnost zapisa, pod Postavke odjela, sužava ih na odjel ili kliničara kojem je zapis dodijeljen. Recepcija ne vidi historiju posjeta ako joj se to ne dozvoli, finansije nikad, a Historija promjena bilježi svaku izmjenu.
Pitanja koja treba postaviti prije odabira softvera za neurologiju
Pitajte svakog dobavljača, uključujući OPALEVI, s jednim vlastitim pregledom pri ruci.
| Pitanje | Dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Bilježi li se pregled po strani? | Stupci desno i lijevo za živce, tonus, snagu, reflekse. | Da: pet mreža, desno pored lijevo. |
| Čuva li se GCS kao tri odgovora? | Pohranjeni očni, verbalni i motorni odgovor, zbir sabran. | Da: zbir se izračunava. |
| Koje se druge skale boduju? | Jasna granica između obrasca i upisanog stepena. | Djelimično: mRS i Karnofsky unose se kao stepeni. |
| Nose li senzorne oznake dermatom? | Mapa čije oznake imenuju nivo. | Da, s modalitetom. |
| Prikazuju li se nalazi grafikonom kroz posjete? | Trend snage ili GCS-a. | Ne: otvorite ranije posjete. |
| Povezuje li se s EEG, EMG ili skenerima? | Testirana veza ili jasan put preko datoteka. | Ne: njihovi nalazi prilažu se kao datoteke. |
| Je li serija implantata u zapisu? | Implantat i LOT na ekranu i na papiru. | Da, štampa se na operativnom izvještaju. |
| Piše li postoperativne savjete? | Samo hirurgove vlastite riječi. | Ne: list štampa ono što vi napišete. |
Stranica sa mogućnostima navodi svaki modul; za naplatu i šta testirati u probnom periodu pročitajte kako odabrati softver za kliniku.
Prva sedmica s neurologijom u OPALEVI
Registrujte se
Registrujte se kao bolnica, ili kao klinika odnosno privatna praksa za ambulantnu uslugu, i označite neurologiju i neurohirurgiju. Prvi koraci na ekranu Danas navodi ostalo.
Usluge i papiri
Dodajte usluge i cijene: početni spisak već imenuje neurološke i neurohirurške konsultacije, postoperativnu kontrolu i vađenje šavova. Zatim Postavite memorandum izvještaja.
Probajte, pa pozovite
Ocijenite GCS i popunite mreže na probnom pacijentu, odštampajte list pregleda, zatim Pozovite kolege, svakog s ulogom.
Uvijek upišite obje strane
Popunite oba stupca, čak i kad se podudaraju: današnja uredna desna strana čini da slabija lijeva strana sljedećeg mjeseca upadne u oči.
Često postavljana pitanja
Šta je softver za neurologiju?
Program koji čuva zapise neurološke službe u strukturiranom obliku: GCS, živce, tonus, snagu i reflekse po strani, senzorne nalaze s dermatomom, stepene funkcije, napade, recepte i uputnice. U bolnici nosi i neurohirurgiju, od lezije do implantata i uputa za kući. Bilježi i štampa; klinička interpretacija ostaje kod ljekara.
Računa li OPALEVI neki neurološki skor?
Jedan. Glasgow koma skala unosi se kao odgovori za oči, govor i motoriku, a OPALEVI ih sabira u zbir između 3 i 15. Rankinov stepen, Karnofskyjev skor te stepeni snage i refleksa unosi klinički ljekar. Ništa se ne razvrstava u raspone, ne označava i ne tumači.
Može li recepcija vidjeti neurološke bilješke?
Ne po zadanim postavkama. Recepcija rezerviše termine, prima pacijente i naplaćuje, ali historiju posjeta čita samo ako to bolnica uključi; finansijsko osoblje nikad. Među kliničarima, Privatnost zapisa može zadržati neurološke ili neurohirurške zapise unutar odjela, ili kod kliničara kojem su dodijeljeni.
Radi li na tabletu na odjelu?
Da. OPALEVI radi u svakom suvremenom pregledniku na računaru, tabletu ili telefonu, bez ičega za instalirati. Neurohirurg može otvoriti procjenu pored kreveta i pročitati posljednji GCS prije vizite; na uskim ekranima glavni meni nalazi se na dnu stranice.
Možemo li isprobati prije plaćanja?
Da: besplatan probni period, bez kartice, od dana registracije. Ocijenite GCS i odštampajte list pregleda na stvarnom radu. Ako na kraju nemate pretplatu, ništa se ne naplaćuje, a vaši zapisi i dalje se mogu čitati.
Kako se OPALEVI naplaćuje za neurološki odjel?
Po mjestu: jedno za svakog člana osoblja s aktivnim računom, uz nižu mjesečnu cijenu kad plaćate godinu dana. Pacijenti, odjeli i uređaji se nikad ne broje. Iznosi su na stranici s cijenama.
