โปรแกรมประสาทวิทยา: ตั้งแต่การตรวจระบบประสาทถึงบันทึกการผ่าตัดประสาท
โปรแกรมประสาทวิทยาต้องเก็บการตรวจที่ส่วนใหญ่คือการเปรียบเทียบ ขวากับซ้าย กำลังของเดือนนี้กับเดือนก่อน คู่มือนี้อธิบายว่าบันทึกควรมีอะไรบ้าง ตามดูการตรวจที่คลินิกหนึ่งครั้งและผู้ป่วยศัลยกรรมประสาทหนึ่งรายใน OPALEVI และบอกว่าอะไรที่ยังเป็นหน้าที่ของคุณ
ประเด็นสำคัญ
- บันทึกการตรวจเป็น ตารางแยกตามข้าง ได้แก่ เส้นประสาทสมอง ความตึงตัว กำลังตาม MRC รีเฟล็กซ์ และการตอบสนองของฝ่าเท้า โดยแต่ละอย่างมีคอลัมน์ขวาและซ้าย
- คะแนนควรเก็บส่วนประกอบไว้ด้วย ใน OPALEVI GCS ถูกป้อนเป็นสามคำตอบและระบบรวมคะแนนให้ ส่วน mRS และ Karnofsky เป็นเกรดที่คุณป้อนเอง
- ศัลยกรรมประสาทต้องมีบันทึกว่าเกิดอะไรขึ้นในห้องผ่าตัด ได้แก่ รอยโรค การเปิดกะโหลก อุปกรณ์ฝังในพร้อมหมายเลขล็อต และคำแนะนำที่ให้ตอนกลับบ้าน
- OPALEVI บันทึกและพิมพ์ มีเพียง GCS ที่คำนวณ ไม่มีการแจ้งเตือนค่าผิดปกติ และไม่มีการเขียนคำแนะนำหลังผ่าตัดให้คุณ
เมื่อบันทึกทางประสาทวิทยายาวเกินหนึ่งย่อหน้า
การตรวจปกติเขียนได้ในบรรทัดเดียว ปัญหาเริ่มเมื่อมีสิ่งผิดปกติและผู้ป่วยต้องกลับมาตรวจต่อเนื่อง:
- ข้างหายไป “ขาอ่อนแรง” ไม่ได้บอกว่าขาข้างไหน
- เกรดกลายเป็นคำคุณศัพท์ กำลัง 4 กลายเป็น “อ่อนแรงเล็กน้อย” และกำลัง 3 ในครั้งต่อมากลายเป็น “ยังอ่อนแรงอยู่”
- GCS ไม่มีส่วนประกอบ ตัวเลข 10 ในบันทึกตรวจสอบไม่ได้ว่าคำตอบข้อใดหายไป
- การผ่าตัดไม่ทิ้งร่องรอย หมายเลขล็อตของอุปกรณ์ฝังในอยู่บนสติกเกอร์ในสมุดห้องผ่าตัด ไม่ได้อยู่ในแฟ้มผู้ป่วย
ประสาทวิทยาอ่านด้วยการเทียบข้างกับข้างและครั้งกับครั้ง บันทึกที่เปรียบเทียบไม่ได้ก็เป็นเพียงไดอารี
บันทึกประสาทวิทยาและศัลยกรรมประสาทควรมีอะไรบ้าง
ก่อนเปรียบเทียบโปรแกรม ควรตกลงกันก่อนว่าบันทึกต้องมีอะไร รายการนี้ใช้กับกระดาษได้เช่นกัน:
| ข้อมูล | เหตุผลที่สำคัญ |
|---|---|
| ระดับความรู้สึกตัวพร้อมส่วนประกอบ | GCS 9 บอกอะไรได้น้อยหากไม่มีสามคำตอบที่ประกอบเป็นคะแนนนั้น |
| เส้นประสาทสมองแยกตามข้าง | สิบสองแถว สองคอลัมน์ ใบหน้าอ่อนแรงข้างซ้ายคือสิ่งที่พบนั้นเอง |
| ความตึงตัว กำลัง และรีเฟล็กซ์แยกตามข้าง | เกรดตัวเลขทำให้เห็นความไม่สมมาตรได้ทันทีและเห็นการเปลี่ยนแปลงตามเวลา |
| การตอบสนองของฝ่าเท้า | แบบงอ แบบเหยียด หรือไม่มี ของแต่ละข้าง ใช้ถ้อยคำเดิมทุกครั้ง |
| ความผิดปกติของการรับความรู้สึกพร้อมเดอร์มาโทม | ระดับจะมีประโยชน์ก็ต่อเมื่อระบุชื่อบริเวณ ไม่ใช่แค่แรเงา |
| เกรดการทำงานและประวัติการชัก | mRS หรือ Karnofsky เป็นเกรดจริงๆ ครั้งสุดท้ายที่ชักคือเมื่อไร และเกิดอะไรขึ้น |
| สำหรับการผ่าตัด: รอยโรค แนวทางผ่าตัด อุปกรณ์ฝังใน หมายเลขล็อต | สิ่งที่พบ จุดที่เปิดกะโหลกหรือกระดูกสันหลัง และสิ่งที่ทิ้งไว้ในร่างกาย |
บันทึกก่อน ตัดสินใจเอง
ซอฟต์แวร์ควรเก็บสิ่งที่ผู้ตรวจพบ และรวมเฉพาะสิ่งที่มาตรวัดกำหนดให้รวม ส่วนความหมายของ GCS 8 ต่อแผนการรักษาเป็นการตัดสินใจของแพทย์
การตรวจที่คลินิกประสาทวิทยาใน OPALEVI ทีละขั้น
การตรวจผู้ป่วยนอกในแผนกประสาทวิทยา ผู้ป่วยปวดศีรษะเป็นๆ หายๆ และมีอาการชาที่มือข้างหนึ่ง ข้อความตัวหนาคือป้ายชื่อตามที่หน้าจอแสดง
ก่อนผู้ป่วยมาถึง
แผนกต้อนรับจองคิวด้วย เพิ่มนัดหมาย และหากผู้ป่วยต้องการ ให้ติ๊ก ส่งอีเมลแจ้งเตือนผู้ป่วยล่วงหน้าหนึ่งวัน พยาบาลกรอก สัญญาณชีพ แล้วกด ทำเครื่องหมายว่าพร้อมสำหรับแพทย์
ส่วนบรรยาย
รายงานแพทย์ รองรับอาการที่ผู้ป่วยแจ้ง การตรวจ การวินิจฉัย และคำแนะนำ การตรวจครั้งใหม่เปิดมาโดยว่างเปล่า ส่วนการตรวจครั้งก่อนๆ แสดงเป็นรายการในแฟ้มผู้ป่วยพร้อมการวินิจฉัยและสรุปสั้นๆ
ระดับความรู้สึกตัว
ใต้ ระดับความรู้สึกตัว เลือกหนึ่งคำตอบสำหรับการลืมตา การพูด และการเคลื่อนไหวใน มาตรวัดโคม่ากลาสโกว์ (GCS) แผงจะแสดงคะแนนรวม จำนวนข้อที่ตอบ และช่วงคะแนน 3–15
การตรวจแยกตามข้าง
กรอก เส้นประสาทสมองแยกตามข้าง ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ กำลังกล้ามเนื้อ (MRC 0–5) รีเฟล็กซ์เอ็น (0–4) และ รีเฟล็กซ์ฝ่าเท้า โดยแต่ละอย่างมีคอลัมน์ขวาและซ้าย และมีช่องหมายเหตุอยู่ด้านล่าง
แผนที่ เกรด และเอกสาร
ทำเครื่องหมายอาการชาบน แผนที่ความรู้สึก พร้อมระบุ เดอร์มาโทม เลือกเกรดของ มาตรวัด Rankin ที่ปรับปรุงแล้ว (mRS) กรอก การชัก หากเกี่ยวข้อง แล้วเขียน ใบสั่งยา หรือ จดหมายส่งตัว
เครื่องมือของโปรแกรมประสาทวิทยา: GCS ตารางแยกข้าง และแผนที่สองแบบ
GCS ที่ตรวจสอบได้
มาตรวัดนี้ป้อนเป็นการลืมตา 1–4 การพูด 1–5 และการเคลื่อนไหว 1–6 OPALEVI รวมทั้งสามค่า แล้วพิมพ์คะแนนรวมพร้อมคำตอบแต่ละข้อและเครดิตของ University of Glasgow เป็นเพียงผลรวม ไม่มีการแบ่งระดับหรือความเห็น ศัลยกรรมประสาทใช้มาตรวัดเดียวกัน GCS จึงอ่านได้เหมือนกันทั้งสองแผนก
ตารางที่แยกขวาและซ้ายออกจากกัน
เส้นประสาทสมองแต่ละเส้นเป็นปกติ ผิดปกติ หรือ ไม่ได้ตรวจ ในแต่ละข้าง ความตึงตัวเลือกแยกตามแขนและขา ไปจนถึงแบบเกร็งหรือแข็งทื่อ กำลังครอบคลุมกลุ่มกล้ามเนื้อสิบเอ็ดกลุ่มด้วยเกรด MRC เต็มหน่วย คือการกางหัวไหล่บวกกล้ามเนื้อหลักสิบมัดตั้งแต่การงอข้อศอกถึงการกระดกข้อเท้าลง ดังนั้นแถวหนึ่งจึงชี้ไปถึงรากประสาทได้ด้วย รีเฟล็กซ์มีเกรด 0–4 ที่ห้าตำแหน่ง การตอบสนองของฝ่าเท้าเป็นแบบงอ แบบเหยียด (Babinski) กำกวม หรือไม่มี
สมอง กระดูกสันหลัง และผิวหนัง
แผนที่สมองและไขสันหลัง เป็นภาพถ่ายสมองมองจากด้านซ้ายและกระดูกสันหลังมองจากด้านข้าง โดยมีกลีบสมอง ซีรีเบลลัม ก้านสมอง และปล้องเป็นบริเวณ แต่ละเครื่องหมายบันทึกสิ่งที่พบเป็นข้อความ ส่วน แผนที่ความรู้สึก เป็นรูปร่างกายที่มีมุมมองด้านหน้า ด้านหลัง ด้านข้าง ใบหน้า และมือ แต่ละเครื่องหมายต้องระบุเดอร์มาโทม ตั้งแต่ V1–V3 ลงไปถึง S5 และชนิดของความเปลี่ยนแปลง คุณเป็นผู้เลือกเดอร์มาโทม OPALEVI ไม่เดาให้
ปุ่ม การตรวจระบบประสาท พิมพ์สิ่งที่พบลงในใบตรวจเฉพาะ ได้แก่ ระดับความรู้สึกตัว ตารางแต่ละชุดโดยขวาอยู่ข้างซ้ายและมีเฉพาะแถวที่ตรวจ หมายเหตุของคุณ การเดิน แผนที่ทั้งสอง การชัก และการวินิจฉัย
ข้อจำกัดหนึ่งที่ต้องบอกตรงๆ คือ บันทึกทั้งสองแบบไม่แสดงกราฟข้ามการตรวจ ให้เปิดการตรวจครั้งก่อนๆ ดูแทน
ศัลยกรรมประสาท: จากการประเมินผู้ป่วยนอกถึงบันทึกการผ่าตัด
แผนกศัลยกรรมประสาทมีบันทึกของตัวเองคือ การประเมินทางศัลยกรรมประสาท โดยมีสัญญาณชีพและรายงานแพทย์แบบเดียวกับประสาทวิทยา:
- ก่อนการตัดสินใจ สภาวะทางระบบประสาท เก็บ GCS ชุดเดียวกัน รูม่านตา และความผิดปกติเฉพาะที่ สถานะการทำงานของร่างกาย รับ ดัชนีคาร์นอฟสกี้ (เคพีเอส) เป็นขั้นละ 10 และเกรด mRS
- รอยโรค ระดับกระดูกสันหลังที่เกี่ยวข้อง รับทุกปล้องตั้งแต่ C1 ถึง S5 ที่รอยโรคครอบคลุม และข้างอาจเป็น อยู่แนวกลาง สำหรับรอยโรคที่ต่อมใต้สมอง บน แผนที่รอยโรค แต่ละเครื่องหมายมีชนิด ข้าง และขนาดเป็นมิลลิเมตร ส่วน บริบทของภาพถ่ายทางรังสี ระบุ CT หรือ MRI วันที่ และสิ่งที่พบ
- ในห้องผ่าตัด หัตถการ แนวทางผ่าตัด อุปกรณ์ช่วยระหว่างผ่าตัด เช่น ระบบนำวิถี การเสียเลือด ทีมใน ห้องผ่าตัด การดมยา และการปิดแผล จากนั้นคือ รายละเอียดบันทึกการผ่าตัด ซึ่งช่อง ภาวะแทรกซ้อน ให้ระบุ “ไม่มี” แทนที่จะปล่อยว่าง
- จุดที่เปิดกะโหลก แผนที่ การเปิดกะโหลกศีรษะ แสดงกะโหลกมองจากด้านบนและแต่ละด้าน เครื่องหมายหนึ่งจุดรับแนวทางหนึ่งในสิบสองแบบ ตั้งแต่เทอริโอนัลถึงรูเจาะกะโหลก และขนาดเป็นเซนติเมตร
- สิ่งที่ทิ้งไว้ในร่างกาย อุปกรณ์ฝังในและ หมายเลขล็อต/รุ่นของอุปกรณ์ฝังใน พิมพ์คู่กัน แฟ้มจึงบอกได้ว่าผู้ป่วยได้รับล็อตใด
ระยะหลังผ่าตัด เก็บอาการระหว่างพักฟื้น แผนการรักษา และวันที่ของ การนัดตรวจครั้งถัดไป ส่วน คำแนะนำหลังทำหัตถการ คือใบที่ให้ผู้ป่วยนำกลับบ้าน มีคำแนะนำแยกตามหัวข้อ การดูแลแผล กิจกรรม สัญญาณอันตราย และผู้ที่ควรติดต่อ ใบนี้ว่างไว้ตั้งแต่ต้นโดยตั้งใจ เพราะ OPALEVI ไม่มีคำแนะนำสำเร็จรูปให้
บันทึกการผ่าตัด เรียงตามลำดับการบอกให้จด ได้แก่ การจองห้องผ่าตัดที่เชื่อมไว้ การวินิจฉัย ทีม เครื่องหมายรอยโรคและการเปิดกะโหลกในรูปแบบตาราง เทคนิค อุปกรณ์ฝังในและล็อต ภาวะแทรกซ้อน และแผน ไม่มีการคำนวณใดๆ บนเอกสารนี้ โรงพยาบาลเริ่มต้นโดยเปิด การผ่าตัด ไว้ จองห้องผ่าตัด จึงเปิดตารางห้องผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยรายนี้ ส่วนคู่มือการผ่าตัดและหอผู้ป่วยของโรงพยาบาลอธิบายตารางนั้นและเตียง
การส่งต่อ เตียง และผู้ที่อ่านบันทึกได้
- ระหว่างแผนก เมื่อมีตั้งแต่สองแผนกขึ้นไป ส่งต่อไปยังแผนก จะส่งคำขอที่รออยู่ในรายการ การส่งต่อผู้ป่วย จนกว่าอีกฝั่งจะกด รับดำเนินการ คู่มือห้องฉุกเฉินแสดงจุดที่หลายรายเริ่มต้น บางรายมาจากคลินิกกระดูกและข้อด้วยอาการปวดหลังและขาอ่อนแรง (โปรแกรมคลินิกกระดูกและข้อ) และหลังโรคหลอดเลือดสมองหลายรายต่อไปยังการบำบัดการพูดและการกลืน (โปรแกรมอรรถบำบัด)
- ภาพถ่ายและไฟล์ รังสีวิทยามีบันทึกของตัวเอง (ดูคู่มือโปรแกรมรังสีวิทยา) ส่วนรายงาน MRI, EEG และการศึกษาการนำกระแสประสาทแนบได้ใต้ เอกสารของการเข้ารับบริการ ไฟล์ละไม่เกิน 10 MB
- เตียง โรงพยาบาลเริ่มต้นโดยมี ห้องผู้ป่วย ไว้ด้วย สำหรับผู้ป่วยที่กลับจากห้องผ่าตัด ดูOPALEVI สำหรับโรงพยาบาล
ออกใบแจ้งหนี้สำหรับการเข้ารับบริการนี้ เรียกเก็บค่าบริการ ใบแจ้งหนี้เปิดใช้งานตั้งแต่ลงทะเบียน ในตอนแรกเพื่อนร่วมงานทุกคนที่เข้าถึงบันทึกทางคลินิกได้จะอ่านข้อมูลเหล่านี้ได้ ความเป็นส่วนตัวของบันทึก ใต้ การตั้งค่าแผนก จำกัดให้เหลือเฉพาะแผนกหรือแพทย์ที่บันทึกนั้นมอบหมายให้ แผนกต้อนรับไม่เห็นประวัติการตรวจเว้นแต่ได้รับอนุญาต ฝ่ายการเงินไม่เห็นเลย และ ประวัติการเปลี่ยนแปลง บันทึกทุกการแก้ไข
คำถามที่ควรถามก่อนเลือกโปรแกรมประสาทวิทยา
ถามผู้ให้บริการทุกราย รวมถึง OPALEVI โดยถือการตรวจจริงของคุณสักหนึ่งรายไว้ในมือ
| คำถาม | คำตอบที่ดี | OPALEVI |
|---|---|---|
| บันทึกการตรวจแยกตามข้างหรือไม่ | คอลัมน์ขวาและซ้ายสำหรับเส้นประสาท ความตึงตัว กำลัง และรีเฟล็กซ์ | ใช่: ห้าตาราง ขวาอยู่ข้างซ้าย |
| GCS เก็บเป็นสามคำตอบหรือไม่ | เก็บการลืมตา การพูด และการเคลื่อนไหว แล้วรวมเป็นคะแนน | ใช่: คำนวณคะแนนรวมให้ |
| มาตรวัดอื่นใดที่คิดคะแนนให้ | แยกชัดเจนระหว่างแบบฟอร์มกับเกรดที่พิมพ์เอง | บางส่วน: mRS และ Karnofsky ป้อนเป็นเกรด |
| เครื่องหมายการรับความรู้สึกมีเดอร์มาโทมหรือไม่ | แผนที่ที่เครื่องหมายระบุระดับ | ใช่ พร้อมชนิดของความรู้สึก |
| แสดงกราฟสิ่งที่พบข้ามการตรวจหรือไม่ | แนวโน้มของกำลังหรือ GCS | ไม่: เปิดการตรวจครั้งก่อนๆ ดู |
| เชื่อมกับ EEG, EMG หรือเครื่องสแกนได้หรือไม่ | การเชื่อมต่อที่ทดสอบแล้ว หรือเส้นทางไฟล์ที่ชัดเจน | ไม่: รายงานของอุปกรณ์เหล่านี้แนบเป็นไฟล์ |
| หมายเลขล็อตของอุปกรณ์ฝังในอยู่ในบันทึกหรือไม่ | อุปกรณ์ฝังในและล็อตปรากฏบนหน้าจอและบนกระดาษ | ใช่ พิมพ์อยู่บนบันทึกการผ่าตัด |
| เขียนคำแนะนำหลังผ่าตัดให้หรือไม่ | ใช้เฉพาะถ้อยคำของศัลยแพทย์เอง | ไม่: ใบนี้พิมพ์สิ่งที่คุณเขียน |
หน้าฟีเจอร์แสดงทุกโมดูล ส่วนเรื่องการเรียกเก็บเงินและสิ่งที่ควรทดสอบในช่วงทดลองใช้ อ่านได้ในวิธีเลือกซอฟต์แวร์คลินิก
สัปดาห์แรกกับประสาทวิทยาใน OPALEVI
ลงทะเบียน
ลงทะเบียนเป็นโรงพยาบาล หรือเป็นคลินิกหรือสถานพยาบาลส่วนตัวสำหรับบริการผู้ป่วยนอก แล้วติ๊กประสาทวิทยาและศัลยกรรมประสาท ขั้นตอนแรก บนหน้าจอวันนี้แสดงรายการที่เหลือ
บริการและเอกสาร
เพิ่มบริการและราคาของคุณ รายการเริ่มต้นมีการตรวจประสาทวิทยาและศัลยกรรมประสาท การตรวจหลังผ่าตัด และการตัดไหมอยู่แล้ว จากนั้น ตั้งค่าหัวกระดาษรายงาน
ซ้อมก่อน แล้วค่อยเชิญ
ลองให้คะแนน GCS และกรอกตารางกับผู้ป่วยทดสอบ พิมพ์ใบตรวจ แล้ว เชิญเพื่อนร่วมงานของคุณ โดยกำหนดบทบาทให้แต่ละคน
เขียนทั้งสองข้างทุกครั้ง
กรอกทั้งสองคอลัมน์ แม้ค่าจะเท่ากัน เพราะข้างขวาที่ปกติในวันนี้ช่วยให้ข้างซ้ายที่อ่อนลงในเดือนหน้าเห็นเด่นชัด
คำถามที่พบบ่อย
โปรแกรมประสาทวิทยาคืออะไร
โปรแกรมที่เก็บบันทึกของงานประสาทวิทยาอย่างเป็นโครงสร้าง ได้แก่ GCS เส้นประสาท ความตึงตัว กำลัง และรีเฟล็กซ์แยกตามข้าง ความผิดปกติของการรับความรู้สึกพร้อมเดอร์มาโทม เกรดการทำงาน การชัก ใบสั่งยา และการส่งต่อ ในโรงพยาบาลยังรองรับศัลยกรรมประสาทตั้งแต่รอยโรคไปจนถึงอุปกรณ์ฝังในและคำแนะนำที่ให้กลับบ้าน โปรแกรมบันทึกและพิมพ์ ส่วนการอ่านผลทางคลินิกยังเป็นของแพทย์
OPALEVI คำนวณคะแนนทางประสาทวิทยาใดบ้าง
หนึ่งอย่าง มาตรวัดโคม่ากลาสโกว์ป้อนเป็นคำตอบด้านการลืมตา การพูด และการเคลื่อนไหว และ OPALEVI รวมเป็นคะแนนระหว่าง 3 ถึง 15 เกรด Rankin คะแนน Karnofsky และเกรดกำลังกับรีเฟล็กซ์ล้วนเป็นสิ่งที่แพทย์ป้อนเอง ไม่มีการแบ่งระดับ การแจ้งเตือน หรือการแปลผล
แผนกต้อนรับเห็นบันทึกประสาทวิทยาได้หรือไม่
โดยค่าเริ่มต้นไม่ได้ แผนกต้อนรับจองคิว รับผู้ป่วย และรับชำระเงิน แต่อ่านประวัติการตรวจได้ก็ต่อเมื่อโรงพยาบาลเปิดสิทธิ์นั้น ส่วนฝ่ายการเงินอ่านไม่ได้เลย ในหมู่บุคลากรทางคลินิก ความเป็นส่วนตัวของบันทึกจำกัดบันทึกประสาทวิทยาหรือศัลยกรรมประสาทไว้ในแผนก หรือไว้กับแพทย์ที่ได้รับมอบหมายได้
ใช้บนแท็บเล็ตที่หอผู้ป่วยได้หรือไม่
ได้ OPALEVI ทำงานบนเบราว์เซอร์รุ่นปัจจุบันทุกตัวบนคอมพิวเตอร์ แท็บเล็ต หรือโทรศัพท์ โดยไม่ต้องติดตั้งอะไร ศัลยแพทย์ประสาทเปิดการประเมินที่ข้างเตียงและอ่าน GCS ครั้งล่าสุดก่อนเดินตรวจเตียงได้ ส่วนบนหน้าจอแคบ เมนูหลักจะอยู่ที่ท้ายหน้า
ลองใช้ก่อนจ่ายเงินได้หรือไม่
ได้ ทดลองใช้ฟรี ไม่ต้องใช้บัตร ตั้งแต่วันที่ลงทะเบียน ลองให้คะแนน GCS และพิมพ์ใบตรวจกับงานจริง หากสิ้นสุดแล้วไม่สมัครใช้งาน จะไม่มีการเรียกเก็บเงิน และบันทึกของคุณยังอ่านได้
OPALEVI คิดราคาสำหรับแผนกประสาทวิทยาอย่างไร
คิดตามที่นั่ง หนึ่งที่นั่งต่อบุคลากรหนึ่งคนที่มีบัญชีใช้งาน และมีอัตรารายเดือนที่ต่ำกว่าเมื่อชำระรายปี ไม่นับผู้ป่วย แผนก และอุปกรณ์ ตัวเลขอยู่ในหน้าราคา
