Kardiologijos programa: vienas ambulatorinis vizitas nuo EKG iki siuntimo
Kardiologijos programa turi saugoti vizitą, kuriame vienu metu gaunami skaičiai, garsai ir kreivės: EKG, echo ataskaita, ūžesys, pulsas abiejose pusėse. Šiame vadove aprašyta, ką turi turėti įrašas, vienas vizitas programoje OPALEVI nuo gyvybinių rodiklių iki siuntimo ir ko paklausti prieš renkantis.
Svarbiausia
- Didelė kardiologijos įrašo dalis yra matavimai: intervalus, išstūmimo frakciją ir laipsnius laikykite skaičiais savo laukuose, palyginamais iš vizito į vizitą.
- Kreivę laikykite kartu su užrašu: OPALEVI įrašymo prietaiso CSV eksportas atsidaro kaip EKG juosta standartiniame tinklelyje, su matuokliais.
- OPALEVI įrašo ir sudeda balus; ji neskaito EKG. Intervalai įvedami, niekas nevertinama pagal intervalą, o interpretacija lieka kardiologui.
- Nukreipimai turi išeiti iš paties vizito ir likti matomi, kol kas nors atsako.
Požymiai, kad jūsų kardiologijos užrašams nebetinka popierius ir laisvas tekstas
Daugelis kardiologų vizitą užrašo viena pastraipa: palpitacijos, nereguliarus ritmas, IF apie 55 %, pulsas geras, kontrolė po mėnesio. Vienam vizitui to pakanka. Per daugelį stebėjimo metų atsiranda spragų:
- Kreivė yra kitur. Išspausdinta juosta guli aplanke ir daugiau niekada nematuojama.
- Išstūmimo frakcija gyvena sakiniuose. Norint pamatyti, ar ji sumažėjo nuo 45 iki 35 %, reikia perskaityti kiekvieną laišką iš naujo.
- „Pulsas geras“ nepaiso pusių. Silpna kairė nugarinė pėdos arterija yra radinys, o tekste jis prarandamas.
- Laipsniai dreifuoja. Ūžesio, viename vizite vadinto „tyliu“, o kitame „2 laipsnio“, palyginti negalima.
- Nukreipimai dingsta. Užsakytas echo neturi pėdsako, kol ateina atsakymas, jei išvis ateina.
Struktūra kardiologijoje reikalinga palyginimui: šis vizitas su ankstesniu, kairė su dešine, šių metų išstūmimo frakcija su pernykšte.
Ką turi turėti kardiologijos ambulatorinis įrašas
Pirmiausia nuspręskite, ką turi užfiksuoti vienas vizitas. Sąrašas tinka bet kuriai sistemai, įskaitant popierių:
| Laukas | Kodėl tai svarbu |
|---|---|
| EKG intervalai ir ašis | Kaip skaičiai jie palyginami per metus; QTc reikia nurodyti pataisos formulę. |
| Pati kreivė | Iš juostos paimtą reikšmę galima patikrinti tik tol, kol juosta egzistuoja. |
| Širdies tonai ir ūžesiai | Levine laipsnis, laikas ir plitimas, kiekvieną kartą užrašyti vienodai, kad pokytis matytųsi. |
| Kaklo venos, pulsas ir edema pagal pusę | Asimetrija dažnai ir yra radinys: vienoje pusėje dingęs pulsas, viena koja kylanti edema. |
| Echo matavimai | Išstūmimo frakcija, kamerų dydžiai ir vožtuvų gradientai, kiekvienas savo lauke ir su savo vienetu. |
| Funkcinė klasė ir rizikos veiksniai | NYHA tais pačiais keturiais laipsniais kiekviename vizite, su rizikos veiksniais, kuriais grįstas kiekvienas sprendimas. |
| Tyrimai, receptas, siuntimas | Datuoti Holterio ir krūvio mėginių rezultatai, vaistai ir kam dar kreiptasi. |
Įrašas, o ne aiškinimas
Programa turi saugoti tai, ką gydytojas išmatavo ir įvertino balais, ir nieko nesakyti apie tai, ką tai reiškia. Levine laipsnis ar CHA₂DS₂-VASc suma yra informacija; gydymo keitimas yra klinikinis sprendimas.
Vienas ambulatorinis vizitas programoje OPALEVI žingsnis po žingsnio
Tipiškas vizitas OPALEVI klinikoms kardiologijos skyriuje: kolegos dėl palpitacijų atsiųstas pacientas. Paryškinti žodžiai yra užrašai tokie, kokius rodo ekranas.
Gaunama užklausa
Bendrosios praktikos gydytojas naudoja Nukreipti į skyrių, pasirenka kardiologiją ir parašo Klinikinė priežastis; užklausa patenka į darbo sąrašą Nukreipimai, o registratūra ją užregistruoja paspausdama Priimti vykdyti. Paskambinęs pacientas registruojamas per Pridėti registraciją, kur galima pažymėti Išsiųsti pacientui priminimą el. paštu dieną prieš.
Slaugytoja išmatuoja gyvybinius rodiklius
Slaugytoja įveda pulsą ir kraujospūdį skiltyje Gyvybiniai rodikliai ir paspaudžia Pažymėti kaip paruoštą gydytojui; klinikinį įrašą rašo gydytojas.
Anamnezė, ritmas ir intervalai
Gydytojo ataskaita saugo nusiskundimus, apžiūrą ir diagnozes. Skiltyje Ritmas ir EKG pasirinkite ritmą ir įveskite Širdies susitraukimų dažnis (EKG); EKG matavimai priima PR, QRS, QT, QTc ir ašį taip, kaip juos nurodo kreivė.
Apžiūra
Širdies auskultacija priima širdies tonus ir garsiausio ūžesio Levine laipsnį, laiką ir plitimą. Kaklo venos, pulsas ir edema priima jungo venų spaudimą, septynis pulsus kiekvienoje pusėje ir įspaudžiamąją edemą pagal lygį.
Echo, klasė ir balai
Įveskite echo ataskaitos skaičius skiltyje Echokardiografija (išstūmimo frakcija, kairiojo skilvelio galinis diastolinis skersmuo, kairysis prieširdis, vožtuvų gradientai), nustatykite Funkcinė klasė (NYHA) ir, esant prieširdžių virpėjimui, atsakykite į CHA₂DS₂-VASc ir HAS-BLED punktus; OPALEVI kiekvieną sumą sudeda.
Skirkite, nukreipkite, užbaikite
Užpildykite Receptas ir, jei reikia, Siuntimas, tada užbaikite vizitą. Jo antraštėje siūloma Spausdinti receptą, Spausdinti siuntimą, EKG ataskaita ir pilna ataskaita.
Dvi paprastos pastabos. OPALEVI nesijungia prie EKG, Holterio ar echo aparatų: skaičiai įvedami iš jų ataskaitų, kreivė ateina kaip eksportuotas failas, o PDF ataskaitos prisegamos skiltyje Vizito dokumentai. Ir ji neinterpretuoja EKG: QTc yra tas, kurį įvedate, ir joks intervalas nevadinamas ilgu ar trumpu.
Kardiologijos įrankiai: EKG juosta, širdies ir pulso žemėlapiai, išstūmimo frakcija
EKG juosta ir jos matuokliai
Jei jūsų EKG įrašymo prietaisas arba kartu pateikta programa gali eksportuoti kreivę kaip CSV failą su vienu stulpeliu kiekvienam laidui, paspauskite Įkelti įrašą (.csv) skiltyje EKG juosta. Pirmoji eilutė, pavyzdžiui, „# fs=500“, nurodo diskretizavimo dažnį; be jos juosta atsidaro 500 Hz dažniu, pažymi, kad faile dažnio nebuvo, ir leidžia įvesti tinkamą skiltyje Diskretizavimo dažnis (Hz). Atsisiųsti pavyzdinį CSV parodo formatą.
Juosta brėžiama standartiniame tinklelyje (0,04 s ir 0,2 s kvadratai), su laido pasirinkimu ir artinimu. Pridėti žymą padeda matuoklį; nustatykite jo laiką, kol punktyrinė linija atsiduria ant bangos. Tarp gretimų žymų OPALEVI rodo milisekundes ir tą patį intervalą per minutę: aritmetika, o ne interpretacija. Joks ritmas nevadinamas ir joks susitraukimas neklasifikuojamas.
EKG ataskaita spausdina ritmą, dažnį ir ašį, įvestus intervalus, 25 mm/s juostą su jūsų žymomis, matuoklių intervalus skiltyje Išmatuota juostoje ir jūsų interpretaciją. Po juosta lape pateikiamas tinklelis sekundėmis ir nurodoma, kad kreivės aukštis pritaikytas eilutei ir nėra sukalibruotas.
Širdies, krūtinės ir pulso žemėlapiai
Širdies žemėlapis yra nufotografuota širdis iš priekio, kurioje prieširdžiai, skilveliai, stambiosios kraujagyslės ir vainikinės arterijos pateikiami kaip sritys; kiekviena sunumeruota žyma priima radinį žodžiais. Auskultacijos schema rodo krūtinę iš keturių pusių ir prašo Levine laipsnio tik ūžesiui. Pulso žemėlapis pažymi kiekvieną apčiuoptą pulsą su jo laipsniu ir pastaba.
Šalia jų Periferinis pulsas vertina septynias vietas kiekvienoje pusėje kaip nesantį, susilpnėjusį, esantį ar šuoliuojantį, žodžiais, o ne pliusais, o Periferinė edema (0–4) vertina įspaudžiamąją edemą nuo pėdos iki šlaunies, šalia nurodant kryžkaulio edemą.
Išstūmimo frakcija pagal vizitus
Kiekviena įvesta išstūmimo frakcija tampa tašku skiltyje Išstūmimo frakcija pagal vizitus, iš šio paciento ankstesnių vizitų skyriuje ir šiandienos. Ji atsiranda su dviem matavimais ir braižo tik tai, kas įvesta: jokios tikslinės linijos, jokios juostos. Kraujospūdis užrašomas kiekviename vizite, bet čia nebraižomas.
Nukreipimai į kardiologiją ir iš jos bei likusi klinika
Pacientai į kardiologiją patenka iš bendrosios praktikos ar skubios pagalbos skyriaus, o išeina su užklausomis vaizdinei diagnostikai, kraujo tyrimams ar antrajai nuomonei.
- Klinikos viduje. Nukreipti į skyrių išsiunčia užklausą su Ko prašoma (konsultacija, vaizdinė diagnostika, laboratorinė analizė ar procedūra), priežastimi ir prioritetu. Priimantis skyrius ją užregistruoja; ji užsidaro, kai tas skyrius baigia paciento vizitą, o kardiologas apie kiekvieną žingsnį informuojamas. Žr. vadovą apie radiologijos programą.
- Už klinikos ribų. Siuntimas nurodo adresatą, skubumą, jūsų klausimą ir radinius, ir prideda vizito diagnozę bei gydymą, kad siuntimas ir ataskaita sutaptų.
- Atvykstantiems. Siuntė įrašo išorinį siunčiantį gydytoją iš sąrašo, laikomo skiltyje Nustatymai → Siuntėjai; tos pačios klinikos skubios pagalbos skyrius nukreipia kaip ir bet kuris kitas (žr. skubios pagalbos skyriaus vadovą).
- Laboratorija. Kai klinikos laboratorija dirba programoje OPALEVI, troponinas ar lipidai užsakomi iš vizito skiltyje Tyrimai ir skaitomi Analizių rezultatai; toliau veda medicinos laboratorijos vadovas.
Išrašyti sąskaitą už šį vizitą išrašo vizito paslaugas, o Užsakyti pakartotinį vizitą atidaro kalendorių. Kardiologijos įrašai iš pradžių atviri visiems darbuotojams, kuriems leidžiama skaityti klinikinius įrašus; Įrašų privatumas, esantis skiltyje Nustatymai → Skyrių nustatymas, gali juos apriboti skyriumi arba gydančiu gydytoju. Pakeitimų istorija išsaugo kiekvieno pakeitimo būseną prieš ir po, su tuo, kas jį atliko ir kada.
Ko paklausti prieš renkantis kardiologijos programą
Klauskite kiekvieno kandidato, ir mūsų taip pat, o atsakymus išbandykite su savo įrašymo prietaiso failais.
| Klausimas | Į ką atkreipti dėmesį | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ar kreivę galima matyti ir matuoti? | EKG tinklelyje, su matuokliais. | Taip: CSV eksportas atsidaro kaip juosta su matuokliais. |
| Ar skaito EKG tiesiai iš aparato? | Išbandytas ryšys arba aiškus failo kelias. | Ne: įkelkite CSV eksportą; PDF prisegami kaip dokumentai. |
| Ar interpretuoja EKG ar skaičiuoja QTc? | Aiškumas, ką ji skaičiuoja. | Ne: intervalai ir QTc įvedami, ir niekas nežymima. |
| Ar pulsas ir edema užrašomi pagal pusę? | Dešinės ir kairės stulpeliai. | Taip: septynios pulso vietos, penki edemos lygiai. |
| Ar braižo kraujospūdį pagal vizitus? | Kiekvieno vizito rodiklių tendencija. | Iš dalies: užrašomas kiekviename vizite, bet šiame įraše nebraižomas. |
| Kur dedami Holterio ir krūvio mėginių rezultatai? | Struktūrizuoti rezultatai arba datuotas sąrašas. | Iš dalies: įvestos tyrimo, datos ir rezultato eilutės, su prisegtais failais. |
| Ar nukreipimai sekami, kol atsakoma? | Darbo sąrašas su būsenomis. | Taip: darbo sąrašas Nukreipimai. |
| Ar galite nuspėti kitų metų sąskaitą? | Kainodara, kurią galima apskaičiuoti prieš pasirašant. | Taip: už darbuotoją; pacientai ir vizitai niekada neskaičiuojami. |
Kainos pateiktos kainų puslapyje, o kiekvienas modulis – funkcijų puslapyje. Pirkimo kontrolinis sąrašas skiltyje kaip pasirinkti klinikos programą apima sąskaitas, duomenų apsaugą ir bandomąjį laikotarpį.
Pirmoji savaitė su kardiologija programoje OPALEVI
Nustatymai užtrunka popietę; pirmoji savaitė išbando juos su tikru darbu. Sąrašas Pirmieji žingsniai ekrane Šiandien pats pažymi atliktus žingsnius.
Pasirinkite skyrių
Užsiregistruokite kaip klinika arba, jei dirbate vienas, kaip privati praktika, ir pažymėkite kardiologiją; kardiologijos skyriaus puslapyje išvardyta, ką saugo jos įrašas.
Kainos ir ženklas
Pridėkite savo paslaugas ir kainas (konsultacija, EKG, echo, Holterio uždėjimas) ir Nustatyti ataskaitos firminį blanką, kad kiekvienas spaudinys turėtų jūsų klinikos pavadinimą.
Išbandykite savo prietaisą
Įkelkite savo EKG įrašymo prietaiso eksportą bandomajam pacientui ir palyginkite laidus, dažnį ir vieną matuoklio matavimą su popierine juosta.
Įtraukite komandą
Pakvieskite kolegas, slaugytoją ir registratūrą, kiekvieną su jų vaidmeniu.
Užrašykite echo kiekvieną kartą
Įveskite išstūmimo frakciją po kiekvieno echo ir NYHA klasę kiekviename vizite; nuo antro echo diagrama paruošta.
Dažnai užduodami klausimai
Kas yra kardiologijos programa?
Programa, kuri struktūrizuota forma saugo kardiologijos kabineto įrašus: ritmą ir intervalus, kreivę, auskultaciją, pulsą ir edemą pagal pusę, echo matavimus, NYHA klasę, receptus ir siuntimus. Tada vizitus galima lyginti per metus, o spaudiniai tarnauja pacientams ir kolegoms, o programa radinių neinterpretuoja.
Ar OPALEVI gali nuskaityti EKG iš mūsų aparato?
Ne tiesiogiai: ryšio su EKG aparatais nėra. Jei aparatas ar jo programa gali eksportuoti kreivę kaip CSV failą su vienu stulpeliu kiekvienam laidui, įkelkite tą failą vizito skiltyje EKG juosta ir jis atsidarys tinklelyje su matuokliais. OPALEVI nei interpretuoja kreivės, nei skaičiuoja QTc.
Ar registratūra mato kardiologijos užrašus?
Tik jei jūsų klinika tai leidžia: ar registratūra gali skaityti klinikinę istoriją, yra klinikos nustatymas, o finansų darbuotojai niekada negali. Klinikinės komandos viduje Įrašų privatumas gali apriboti kardiologijos įrašus skyriumi arba gydančiu gydytoju. Registratūra bet kuriuo atveju registruoja, priima ir renka mokėjimus.
Ar galime naudoti planšetėse ir telefonuose?
Taip. OPALEVI yra interneto programa: reikia tik naujos naršyklės kompiuteryje, planšetėje ar telefone, nieko nereikia diegti. Mažuose ekranuose viršutinis meniu virsta juosta apačioje, todėl kardiologas gali pasižiūrėti paciento paskutinį echo planšetėje tarp kabinetų.
Ar yra nemokamas bandomasis laikotarpis?
Taip, be kortelės, nuo užsiregistravimo akimirkos. Naudokite jį su tikrais vizitais: įkelkite savo įrašymo prietaiso eksportą, atspausdinkite EKG ataskaitą, išsiųskite siuntimą. Jei bandomasis laikotarpis baigiasi be prenumeratos, nieko nenurašoma, o įrašai lieka skaitomi.
Kiek OPALEVI kainuoja kardiologijos klinikai?
Mokate už darbuotojo vietą, po vieną kiekvienam komandos nariui, kuris naudoja OPALEVI, o metinis planas sumažina mėnesio tarifą. Pacientai, vizitai, skyriai ir įkelti įrašai niekada neskaičiuojami, todėl pridėjus echo paslaugą sąskaita nesikeičia. Žr. kainų puslapį.
