Aplikasi neurologi: dari pemeriksaan neurologis hingga catatan operasi bedah saraf
Aplikasi neurologi harus menampung pemeriksaan yang sebagian besar berupa perbandingan: kanan dengan kiri, kekuatan bulan ini dengan bulan lalu. Panduan ini menjelaskan apa yang harus dimuat rekam medisnya, mengikuti satu kunjungan klinik dan satu kasus bedah saraf di OPALEVI, serta menyebut apa yang tetap menjadi tugas Anda.
Poin utama
- Catat pemeriksaan sebagai kisi per sisi: saraf kranial, tonus, kekuatan MRC, refleks, dan respons plantar, masing-masing dengan kolom kanan dan kiri.
- Sebuah skor harus tetap menyimpan bagian-bagiannya. Di OPALEVI GCS dimasukkan sebagai tiga responsnya dan totalnya dijumlahkan; mRS dan Karnofsky adalah derajat yang Anda masukkan.
- Bedah saraf memerlukan catatan tentang apa yang terjadi di kamar operasi: lesi, kraniotomi, implan beserta batch-nya, petunjuk yang diberikan saat pasien pulang.
- OPALEVI mencatat dan mencetak. Hanya GCS yang dihitung, tidak ada yang ditandai, dan tidak ada saran pascabedah yang ditulis untuk Anda.
Ketika catatan neurologis melampaui satu paragraf
Pemeriksaan yang normal cukup ditulis dalam satu baris. Masalah muncul ketika ada yang abnormal dan pasien terus kembali:
- Sisi menghilang. “Tungkai lemah” tidak menyebutkan tungkai yang mana.
- Derajat berubah menjadi kata sifat. Kekuatan 4 menjadi “kelemahan ringan”, dan 3 pada kunjungan berikutnya menjadi “masih lemah”.
- GCS tidak punya bagian. Angka 10 dalam catatan tidak dapat diperiksa: respons mana yang hilang?
- Operasi tidak meninggalkan jejak. Batch implan tertera pada stiker di buku kamar operasi, bukan di berkas pasien.
Neurologi dibaca sisi dengan sisi dan kunjungan dengan kunjungan; rekam yang tidak dapat dibandingkan hanyalah buku harian.
Apa yang harus dimuat rekam neurologi dan bedah saraf
Sebelum membandingkan program, sepakati dulu apa yang harus ada dalam rekam. Daftar ini berlaku juga di atas kertas:
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Kesadaran beserta komponennya | GCS 9 hampir tidak berarti tanpa tiga respons yang membentuknya. |
| Saraf kranial per sisi | Dua belas baris, dua kolom: kelemahan wajah di sisi kiri adalah temuannya sendiri. |
| Tonus, kekuatan, dan refleks per sisi | Derajat numerik memperlihatkan asimetri sekilas dan perubahan dari waktu ke waktu. |
| Respons plantar | Fleksor, ekstensor, atau tidak ada di setiap sisi, dengan kata yang sama setiap kali. |
| Temuan sensorik beserta dermatomnya | Sebuah level hanya berguna jika areanya disebutkan, bukan sekadar diarsir. |
| Derajat fungsi dan riwayat kejang | mRS atau Karnofsky sebagai derajatnya sendiri; kapan kejang terakhir terjadi, dan apa yang terjadi. |
| Untuk operasi: lesi, pendekatan, implan, batch | Apa yang ditemukan, di mana tengkorak atau tulang belakang dibuka, apa yang ditinggalkan. |
Catat dulu, putuskan sendiri
Perangkat lunak sebaiknya menyimpan apa yang ditemukan pemeriksa dan hanya menjumlahkan apa yang diminta oleh sebuah skala. Apa arti GCS 8 bagi rencana terapi adalah keputusan klinisi.
Satu kunjungan klinik neurologi di OPALEVI, langkah demi langkah
Kunjungan rawat jalan di departemen Neurologi: sakit kepala berulang dan kesemutan di satu tangan. Kata yang dicetak tebal adalah label seperti yang ditampilkan layar.
Sebelum pasien tiba
Bagian pendaftaran memesan slot dengan Tambah janji; untuk pasien yang menginginkannya, centang Kirim email pengingat ke pasien sehari sebelumnya. Perawat mengisi Tanda vital dan menekan Tandai siap untuk dokter.
Narasi
Laporan dokter memuat keluhan, pemeriksaan, diagnosis, dan saran. Kunjungan baru dibuka dalam keadaan kosong; kunjungan sebelumnya tercantum di berkas pasien beserta diagnosis dan ringkasan singkatnya.
Kesadaran
Di bawah Kesadaran, pilih satu respons untuk membuka mata, verbal, dan motorik pada Skala Koma Glasgow (GCS); panel menampilkan total, butir yang terjawab, dan rentang 3–15.
Pemeriksaan per sisi
Isi Saraf kranial berdasarkan sisi, Tonus otot, Kekuatan otot (MRC 0–5), Refleks tendon (0–4), dan Refleks plantar, masing-masing dengan kolom kanan dan kiri, dan catatan di bawahnya.
Peta, derajat, administrasi
Tandai kesemutan pada Peta sensorik beserta Dermatom-nya, pilih derajat Skala Rankin yang Dimodifikasi (mRS), lengkapi Kejang bila relevan, lalu tulis Resep atau Surat rujukan.
Alat aplikasi neurologi: GCS, kisi per sisi, dan dua peta
GCS yang dapat diperiksa
Skala dimasukkan sebagai membuka mata 1–4, verbal 1–5, dan motorik 1–6. OPALEVI menjumlahkan ketiganya dan mencetak total beserta respons dan pencantuman sumber dari University of Glasgow: sebuah jumlah, tanpa kategori atau komentar. Bedah saraf memakai skala yang sama, sehingga GCS terbaca serupa di kedua departemen.
Kisi yang memisahkan kanan dan kiri
Setiap saraf kranial dinyatakan normal, abnormal, atau Tidak diuji di masing-masing sisi. Tonus dipilih untuk tiap ekstremitas atas dan bawah, hingga spastik atau rigid. Kekuatan mencakup sebelas kelompok otot dalam derajat MRC bulat, abduksi bahu ditambah sepuluh otot kunci dari fleksi siku hingga plantarfleksi pergelangan kaki, sehingga satu baris juga menunjuk ke suatu radiks. Refleks berkisar 0–4 di lima tempat; respons plantar adalah fleksor, Ekstensor (Babinski), meragukan, atau tidak ada.
Otak, tulang belakang, dan kulit
Peta otak dan tulang belakang adalah foto otak dari sisi kiri dan tulang belakang dari samping, dengan lobus, serebelum, batang otak, dan segmen sebagai regio; setiap tanda menampung satu temuan dalam kata-kata. Pada Peta sensorik, sebuah figur tubuh dengan tampak depan, belakang, samping, wajah, dan tangan, setiap tanda meminta dermatom, dari V1–V3 hingga S5, dan jenis perubahannya. Anda yang memilih dermatomnya; OPALEVI tidak menebaknya.
Tombol Pemeriksaan neurologis mencetak temuan pada lembar tersendiri: kesadaran, setiap kisi dengan kanan tepat di samping kiri dan hanya baris yang diperiksa, catatan Anda, cara berjalan, kedua peta, kejang, dan diagnosis.
Satu batasan yang jujur: kedua rekam ini tidak membuat grafik antar kunjungan; yang tersedia adalah membuka kunjungan sebelumnya.
Bedah saraf: dari penilaian rawat jalan hingga catatan operasi
Departemen Bedah Saraf punya rekam tersendiri, yaitu Penilaian bedah saraf, dengan tanda vital dan laporan dokter yang sama seperti neurologi:
- Sebelum keputusan. Status neurologis memuat GCS yang sama, Pupil, dan defisit fokal apa pun. Status fungsional menampung Status Performa Karnofsky (KPS) dengan kelipatan 10 dan derajat mRS.
- Lesinya. Level tulang belakang yang terlibat menampung setiap segmen dari C1 hingga S5 yang dilintasi lesi, dan sisinya dapat berupa Garis tengah untuk lesi hipofisis. Pada Peta lesi setiap tanda punya jenis, sisi, dan ukuran dalam milimeter; Konteks pencitraan menyebut CT atau MRI, tanggalnya, dan temuannya.
- Di kamar operasi. Prosedur, pendekatan, Adjuvan intraoperatif seperti neuronavigasi, perdarahan; tim Kamar operasi, anestesi, dan penutupan; lalu Rincian catatan operasi, tempat Komplikasi meminta “tidak ada” dan bukan kotak kosong.
- Tempat tengkorak dibuka. Peta Kraniotomi menampilkan tengkorak dari atas dan tiap sisi; satu tanda menampung salah satu dari dua belas pendekatan, dari pterional hingga burr hole, dan ukuran dalam sentimeter.
- Yang tertinggal. Implan dan LOT / batch implan diketik berdampingan, sehingga berkas menyebutkan batch mana yang diterima pasien.
Perjalanan pascabedah memuat perjalanan penyakit, rencana, dan tanggal Kontrol berikutnya. Petunjuk setelah tindakan adalah lembar yang dibawa pulang: petunjuk menurut topik, perawatan luka, aktivitas, tanda bahaya, siapa yang dihubungi. Lembar ini sengaja dimulai kosong: OPALEVI tidak menyediakan saran siap pakai.
Catatan operasi mengikuti urutan dikte: pemesanan kamar operasi yang tertaut, diagnosis, tim, tanda lesi dan kraniotomi sebagai tabel, teknik, implan dan batch, komplikasi, rencana. Tidak ada yang dihitung di dalamnya. Rumah sakit memulai dengan Operasi aktif, sehingga Pesan kamar operasi membuka papan kamar operasi untuk pasien ini; panduan bedah dan bangsal rumah sakit membahas papan itu dan tempat tidurnya.
Rujukan, tempat tidur, dan siapa yang membaca rekam
- Antardepartemen. Dengan dua departemen atau lebih, Rujuk ke departemen mengirim permintaan yang menunggu di daftar kerja Rujukan sampai pihak lain menekan Ambil. Panduan instalasi gawat darurat menunjukkan tempat banyak rujukan ini bermula; yang lain datang dari klinik ortopedi dengan nyeri punggung dan tungkai lemah (aplikasi klinik ortopedi), dan setelah stroke banyak yang berlanjut ke terapi bicara dan menelan (aplikasi terapi wicara).
- Pencitraan dan berkas. Radiologi menyimpan rekamnya sendiri (lihat panduan aplikasi radiologi); laporan MRI, EEG, dan studi konduksi saraf dilampirkan di Dokumen kunjungan, masing-masing hingga 10 MB.
- Tempat tidur. Rumah sakit juga memulai dengan Kamar pasien, untuk pasien yang kembali dari kamar operasi. Lihat OPALEVI untuk rumah sakit.
Fakturkan kunjungan ini menagih layanan; faktur aktif sejak pendaftaran. Pada awalnya setiap rekan yang punya akses ke rekam klinis dapat membacanya; Privasi rekam, di bawah Pengaturan departemen, mempersempitnya ke departemen atau klinisi tempat rekam ditugaskan. Bagian pendaftaran tidak melihat riwayat kunjungan kecuali diizinkan, bagian keuangan tidak pernah, dan Riwayat perubahan mencatat setiap perubahan.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi neurologi
Ajukan kepada setiap vendor, termasuk OPALEVI, dengan salah satu pemeriksaan Anda sendiri di tangan.
| Pertanyaan | Jawaban yang baik | OPALEVI |
|---|---|---|
| Apakah pemeriksaan dicatat per sisi? | Kolom kanan dan kiri untuk saraf, tonus, kekuatan, refleks. | Ya: lima kisi, kanan di samping kiri. |
| Apakah GCS disimpan sebagai tiga responsnya? | Mata, verbal, dan motorik tersimpan, total dijumlahkan. | Ya: totalnya dihitung. |
| Skala lain apa yang diberi skor? | Garis yang jelas antara formulir dan derajat yang diketik. | Sebagian: mRS dan Karnofsky dimasukkan sebagai derajat. |
| Apakah tanda sensorik membawa dermatom? | Peta yang tandanya menyebut sebuah level. | Ya, beserta modalitasnya. |
| Apakah temuan digrafikkan antar kunjungan? | Tren untuk kekuatan atau GCS. | Tidak: buka kunjungan sebelumnya. |
| Apakah terhubung ke EEG, EMG, atau pemindai? | Tautan yang teruji, atau jalur berkas yang jelas. | Tidak: laporannya dilampirkan sebagai berkas. |
| Apakah batch implan ada di rekam? | Implan dan LOT di layar dan di atas kertas. | Ya, dicetak pada catatan operasi. |
| Apakah menulis saran pascabedah? | Hanya kata-kata ahli bedah sendiri. | Tidak: lembar mencetak apa yang Anda tulis. |
Halaman fitur mencantumkan setiap modul; untuk penagihan dan apa yang perlu diuji dalam uji coba, baca cara memilih perangkat lunak klinik.
Minggu pertama dengan neurologi di OPALEVI
Daftar
Daftar sebagai rumah sakit, atau sebagai klinik atau praktik pribadi untuk layanan rawat jalan, lalu centang neurologi dan bedah saraf. Langkah pertama di layar Hari ini mencantumkan sisanya.
Layanan dan kertas
Tambahkan layanan dan harga Anda: daftar awal sudah memuat konsultasi neurologi dan bedah saraf, kontrol pascabedah, dan pengangkatan jahitan. Lalu Siapkan kop surat laporan.
Berlatih, lalu undang
Beri skor GCS dan isi kisi pada pasien uji, cetak lembar pemeriksaan, lalu Undang rekan kerja Anda, masing-masing dengan perannya.
Tulis kedua sisi setiap kali
Isi kedua kolom, bahkan ketika sama: sisi kanan yang normal hari ini membuat sisi kiri yang lebih lemah bulan depan menonjol.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi neurologi?
Program yang menyimpan rekam layanan neurologi dalam bentuk terstruktur: GCS, saraf, tonus, kekuatan, dan refleks per sisi, temuan sensorik beserta dermatomnya, derajat fungsi, kejang, resep, dan rujukan. Di rumah sakit ia juga mencakup bedah saraf, dari lesi hingga implan dan petunjuk yang dibawa pulang. Ia mencatat dan mencetak; pembacaan klinis tetap pada dokter.
Apakah OPALEVI menghitung skor neurologis?
Satu. Skala Koma Glasgow dimasukkan sebagai respons membuka mata, verbal, dan motorik, lalu OPALEVI menjumlahkannya menjadi total antara 3 dan 15. Derajat Rankin, skor Karnofsky, serta derajat kekuatan dan refleks dimasukkan oleh klinisi. Tidak ada yang dikategorikan, ditandai, atau ditafsirkan.
Bisakah bagian pendaftaran melihat catatan neurologi?
Tidak secara bawaan. Bagian pendaftaran memesan, menerima pasien, dan menerima pembayaran, tetapi hanya membaca riwayat kunjungan jika rumah sakit mengaktifkannya; staf keuangan tidak pernah bisa. Di antara klinisi, Privasi rekam dapat menjaga rekam neurologi atau bedah saraf tetap di dalam departemen, atau pada klinisi tempat rekam ditugaskan.
Apakah berfungsi di tablet di bangsal?
Ya. OPALEVI berjalan di peramban terkini mana pun pada komputer, tablet, atau ponsel, tanpa yang perlu dipasang. Dokter bedah saraf dapat membuka penilaian di sisi tempat tidur dan membaca GCS terakhir sebelum visite; pada layar sempit, menu utama berada di dasar halaman.
Bisakah kami mencobanya sebelum membayar?
Ya: uji coba gratis, tanpa kartu, sejak hari Anda mendaftar. Beri skor GCS dan cetak lembar pemeriksaan pada pekerjaan nyata. Tanpa langganan di akhirnya, tidak ada yang ditagih dan rekam Anda tetap dapat dibaca.
Berapa biaya OPALEVI untuk departemen neurologi?
Per kursi: satu untuk setiap staf yang memiliki akun aktif, dengan tarif bulanan lebih rendah bila Anda membayar setahun. Pasien, departemen, dan perangkat tidak pernah dihitung. Angkanya ada di halaman harga.
