Aplikasi bedah dan rawat inap rumah sakit: satu operasi, dari keputusan hingga catatan pulang
Aplikasi bedah dan rawat inap rumah sakit membuktikan gunanya ketika berbulan-bulan kemudian seseorang bertanya apa yang dilakukan pada seorang pasien, oleh siapa, dengan implan apa, dan apa yang disampaikan kepadanya saat pulang. Di atas kertas, jawabannya terbagi antara map persetujuan, daftar periksa kamar operasi, catatan operasi yang terlambat ditulis, dan grafik obat di sisi tempat tidur. Panduan ini mengikuti satu operasi terencana melalui bedah dan rawat inap di OPALEVI, lalu mencantumkan pertanyaan untuk sistem apa pun.
Poin utama
- Simpan satu rekam per operasi: penilaian, persetujuan, tiga tahap daftar periksa, apa yang dilakukan, bets implan, dan derajat komplikasi.
- Hubungkan jadwal kamar operasi, tempat tidur, dan rekam, sehingga pemesanan yang dibuat dari kunjungan menjadi kepala catatan operasi.
- Pekerjaan bangsal berjalan dalam shift: perawat memerlukan dosis tiap shift, kamar demi kamar, dicatat sebagai diberikan, ditolak, ditahan, atau terlewat.
- Perangkat lunak harus menyimpan apa yang dikonfirmasi tim, dan tidak pernah mencentang butir daftar periksa atau menilai komplikasi dengan sendirinya.
Mengapa departemen bedah melampaui kertas dan perangkat lunak umum
Aplikasi klinik umum mampu menangani sisi rawat jalan dari bedah. Operasi berbeda: ada tim, ruangan yang dipesan selama berjam-jam, satu malam di bangsal, obat menurut jam, dan surat yang dibawa pulang pasien. Bila disimpan di lembar-lembar terpisah, semuanya rusak dengan cara yang sudah lazim:
- Penarikan produk yang tak ada yang bisa menjawab. Satu bets mesh ditarik, dan satu-satunya jejak siapa yang menerimanya adalah stiker di status kertas.
- Satu ahli bedah, dua kamar operasi. Pemesanan yang tumpang tindih tidak terdeteksi sampai daftar kedua dipanggil.
- Dosis di antara dua shift. Masing-masing shift mengira shift lainnya sudah memberikannya.
- Surat pulang dari ingatan. Diketik setelah pasien pergi, dari apa yang diingat ahli bedah tentang visite.
Semua ini bukan kelalaian: fakta satu operasi terbagi antara kamar operasi, bangsal, dan kantor, dan perangkat lunak yang baik menyatukannya.
Ujian yang adil untuk rekam bedah mana pun: dapatkah rekan yang tidak berada di kamar operasi merekonstruksi operasi itu dari rekam saja?
Apa yang harus dimuat rekam prosedur bedah
Apa pun yang Anda pakai, termasuk kertas, rekam sebuah operasi harus menjawab pertanyaan-pertanyaan ini tanpa perlu menelepon:
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Indikasi dan urgensi | Mengapa operasi dilakukan, dan seberapa segera. |
| Anestesi dan kelas ASA | Anestesi yang direncanakan dan status fisik pasien. |
| Antikoagulan | Pengencer darah yang mana, dan hari dosis terakhir. |
| Persetujuan informasi | Bagaimana diberikan, oleh siapa, dan pada hari apa. |
| Lokasi dan sisi | Ditandai pada gambar, tidak pernah diserahkan pada ingatan. |
| Daftar periksa keselamatan | Apa yang dikonfirmasi pada masing-masing dari tiga tahapnya. |
| Apa yang dilakukan | Prosedur, temuan, durasi, kehilangan darah, spesimen, drain, dan penutupan. |
| Implan dan bets | Nomor LOT: satu-satunya cara menemukan pasien setelah penarikan produk. |
| Komplikasi dan rencana | Derajat Clavien–Dindo, satu kalimat tentang apa yang terjadi, dan kontrol berikutnya. |
Daftar periksa mengikuti tiga jeda dalam WHO Surgical Safety Checklist: sign in, time out, sign out. ASA adalah skala status fisik dari American Society of Anesthesiologists, dan Clavien–Dindo adalah penilaian derajat komplikasi yang telah dipublikasikan. Menerapkannya adalah urusan pelatihan tim, bukan perangkat lunak.
Rekam menyimpan apa yang diputuskan manusia
Rekam tidak boleh menyarankan kelas ASA, mencentang suatu tahap daftar periksa, atau menilai komplikasi. Pertanyaan yang belum dijawab tetap terlihat kosong.
Sebelum kamar operasi: satu pasien, langkah demi langkah, di OPALEVI
Berikut satu operasi terencana di departemen Bedah pada OPALEVI untuk rumah sakit. Kata yang dicetak tebal adalah label di layar.
Konsultasi
Perawat dapat memasukkan Tanda vital dan menyiapkan kunjungan; ahli bedah menulis keluhan, pemeriksaan, dan diagnosis. Setiap bagian menampilkan siapa yang terakhir menulis di dalamnya.
Penilaian praoperasi
Rekam Prosedur bedah memuat Indikasi, Urgensi, dan Anestesi, lalu Kelas ASA I sampai VI, Antikoagulan dan antiplatelet (beberapa sekaligus, atau Tidak ada), dan Dihentikan pada (dosis terakhir).
Persetujuan
Rekam menyatakan bagaimana Persetujuan informasi diberikan dan kapan; formulir yang ditandatangani disimpan di Persetujuan pasien, dengan teks persisnya dan pindaian opsional, dan tidak pernah diubah.
Tandai lokasinya
Pada Penandaan lokasi, ahli bedah menancapkan Lokasi operasi pada gambar tubuh, dengan catatan pada setiap tanda.
Pesan kamar operasi
Pesan kamar operasi, pada panel Kamar operasi di kunjungan, membuka papan kamar operasi pada kunjungan ini, sehingga pemesanan terhubung dengannya. Bentrokan ditolak: kamar operasi yang sama, ahli bedah yang sama, atau pasien yang sama pada waktu yang tumpang tindih.
Masukkan ke tempat tidur
Kamar pasien → Masukkan pasien menempatkan pasien di tempat tidur kosong dengan alasan Sebelum operasi, dan menautkan kunjungan terbuka hari itu ke masa rawat.
Jadwal kamar operasi
Kamar operasi, di bawah Kalender → Operasi, memberi setiap kamar operasi satu kartu untuk hari itu. Pemesanan berpindah dari Dijadwalkan ke Sedang berjalan dengan Mulai, lalu ke Selesai dengan Selesaikan, atau berakhir dengan Batalkan operasi; setelah dimulai, pemesanan tidak dapat diubah lagi. Secara bawaan dokter dan resepsionis memesan, perawat dapat membaca papan, dan hanya administrator yang menghapus.
Di kamar operasi dan sesudahnya: daftar periksa, peta, dan dokumen
Di kamar operasi, rekam yang sama terus terisi, sering oleh tangan yang berbeda, dan Riwayat perubahan menyimpan setiap perubahan beserta penulisnya dan perbandingan sebelum-sesudah.
- Daftar periksa keselamatan bedah: Sebelum anestesi, Sebelum insisi, dan Sebelum meninggalkan kamar operasi, masing-masing daftar pendek yang dicentang sendiri oleh tim, dari identitas dan penandaan lokasi hingga hitungan kasa dan rencana pemulihan.
- Tim: ahli bedah, asisten, ahli anestesi, dan perawat instrumen, ditulis sebagai nama; rekan yang punya akun dicantumkan di Staf pendamping.
- Tindakan: temuan, durasi, Kehilangan darah, spesimen dan ke mana dikirim, drain, dan Penutupan kulit.
- Rincian catatan operasi: diagnosis sebelum dan sesudah, serta Uraian tindakan dengan kata-kata ahli bedah sendiri.
- Peta insisi: satu tanda per insisi atau port pada dinding perut, masing-masing dengan jenis dan panjangnya.
- Setelah prosedur: luka, nyeri dari 0 sampai 10, Komplikasi — Clavien-Dindo, Rencana pascaoperasi, Kontrol berikutnya, Implan / bahan, dan LOT / batch implan.
Yang tercetak
- Catatan operasi, berkepala pemesanan kamar operasi, lalu diagnosis, tim, anestesi, temuan, teknik, insisi, data operasi, dan rencana. Daftar periksa tetap di dalam rekam; hanya hitungan kasa yang dicentang yang tercetak.
- Petunjuk setelah tindakan: petunjuk menurut topik, perawatan luka, aktivitas, tanda bahaya, kontrol berikutnya, dan siapa yang dihubungi. Awalnya kosong, karena OPALEVI tidak menyediakan anjuran siap pakai.
- Cetak resep, Cetak surat rujukan, dan Laporan kunjungan, di atas kop surat rumah sakit.
Terus terang: kehilangan darah, durasi, dan bets implan diketik, dan OPALEVI tidak menghitung apa pun dari semuanya; implan berupa teks, bukan tautan ke stok.
Di bangsal: tempat tidur, dosis, dan catatan pulang
Di rumah sakit, Kamar pasien berada tepat setelah daftar kunjungan, dan di ponsel perawat ia menjadi tab pertama setelah Hari ini. Setiap tempat tidur yang terisi menampilkan pasiennya, kapan masuk, dan mengapa: sebelum atau sesudah operasi, observasi, atau menginap semalam. Pindahkan ke tempat tidur lain menyimpan kedua masa rawat dalam berkas, dan Pulangkan mengosongkan tempat tidur.
Ronde obat
Dokter memberi order pada tab Obat pasien dengan Order baru; order tidak pernah diubah, hanya dihentikan dan diganti. Perawat mencatat setiap dosis di Ronde obat sebagai Diberikan, Ditolak, Ditahan, atau Terlewat, dengan menambahkan waktu dan saksi di Waktu dan saksi bila perlu. Mencatat dosis tidak mengurangi stok. Panduan panti jompo menguraikan ronde ini shift demi shift.
Catatan pulang
Mengosongkan tempat tidur dan menulis catatan pulang adalah dua tindakan terpisah. Pada Catatan pulang, pilih Terbitkan catatan pulang, pilih Templat, lalu lengkapi teksnya; rumah sakit baru mulai dengan Catatan pulang umum yang judul-judulnya berurutan dari masuk rawat hingga kontrol lanjutan. Catatan tetap dapat diubah sampai Finalkan menguncinya. Catatan itu tidak diisi dari operasi: klinisi yang menulisnya.
Bagian rumah sakit lainnya
- Dari Gawat Darurat. Pasien diteruskan dengan Rujuk ke departemen, dan Bedah menemukan permintaannya di Diminta kepada kami pada Hari ini; panduan instalasi gawat darurat membahas jam pertama itu.
- Laboratorium dan pencitraan. Minta Analisis dari kunjungan bedah; panduan radiologi membahas pencitraan.
- Penagihan. Fakturkan kunjungan ini menagih layanannya, dan bila stok aktif, Bahan yang digunakan pada suatu layanan keluar dari rak saat kunjungan disimpan.
- Akses. Resepsionis memesan kamar operasi dan memasukkan pasien tetapi tidak membaca riwayat klinis kecuali rumah sakit mengaktifkan Bagian penerima tamu dapat melihat riwayat kunjungan pasien; bagian keuangan tidak pernah.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi bedah dan rawat inap rumah sakit
Uji jawaban setiap sistem dengan operasi sungguhan dari minggu lalu, bukan demonstrasi.
| Tanyakan | Jawaban yang baik | Di OPALEVI |
|---|---|---|
| Satu rekam untuk seluruh operasi? | Penilaian, daftar periksa, prosedur, dan rencana jadi satu. | Ya: rekam Prosedur bedah. |
| Daftar periksa disimpan per tahap? | Tiga tahap, tidak ada yang tercentang sebelumnya. | Ya, dicentang oleh tim. |
| Bentrokan kamar operasi ditolak? | Tidak ada kamar operasi, ahli bedah, atau pasien yang dipesan ganda. | Ya, ketiganya. |
| Pemesanan terikat pada rekam? | Catatan operasi menunjukkan di mana dan kapan. | Ya, melalui panel Kamar operasi pada kunjungan. |
| Tempat tidur beserta alasannya? | Papan bangsal yang menunjukkan siapa, sejak kapan, dan mengapa. | Ya: Kamar pasien. |
| Implan dapat dilacak menurut bets? | Implan dan LOT disimpan bersama operasinya. | Sebagian: diketik per operasi, tanpa tautan ke stok dan tanpa pencarian menurut bets. |
| Grafik anestesi? | Tanda vital dan obat selama operasi dari waktu ke waktu. | Tidak: hanya jenis anestesi dan kelas ASA. |
| Catatan pulang dari rekam? | Diagnosis, prosedur, dan obat terambil otomatis. | Tidak: templat yang dilengkapi klinisi, lalu difinalkan. |
| Biaya seiring pertumbuhan? | Dapat diperkirakan, berapa pun jumlah tempat tidur. | Per anggota staf; tempat tidur, kamar operasi, dan pasien tidak dihitung. |
Untuk daftar periksa yang lebih luas, baca cara memilih perangkat lunak klinik.
Minggu pertama Anda: dari pendaftaran hingga operasi pertama
Mendaftar sebagai rumah sakit akan menyarankan Bedah di antara departemen dan mengaktifkan papan kamar operasi serta kamar pasien; kamar operasi, kamar, dan tempat tidurnya Anda tambahkan sendiri. Kartu Langkah pertama di Hari ini mencakup sisanya:
Siapkan kamar operasi dan bangsal
Tambahkan kamar operasi di Kelola kamar operasi, lalu kamar dan tempat tidur di Kamar pasien.
Atur daftar harga
Ganti tiga layanan bedah contoh melalui Tambahkan layanan dan harga Anda.
Siapkan dokumen
Siapkan kop surat laporan, dan sesuaikan templat catatan pulang dengan judul-judul yang dipakai ahli bedah Anda.
Undang tim
Undang rekan kerja Anda, masing-masing dengan akun dan peran tersendiri.
Jalankan satu kasus nyata
Pesan, masukkan pasien, centang daftar periksa, berikan dosis ronde, cetak petunjuk, dan buat janji kontrol dengan Kirim email pengingat ke pasien sehari sebelumnya dicentang.
Mulailah dengan satu daftar operasi elektif
Jalankan daftar operasi elektif satu ahli bedah di OPALEVI selama seminggu, dengan kertas di sampingnya, dan nilailah pada hari Jumat. Selebihnya yang dikerjakan OPALEVI ada di halaman fitur.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi bedah dan rawat inap rumah sakit?
Perangkat lunak yang menyimpan setiap operasi dalam satu rekam, dari penilaian praoperasi dan daftar periksa keselamatan hingga komplikasi dan rencana pascaoperasi, serta menautkannya ke jadwal kamar operasi, tempat tidur, ronde obat, dan catatan pulang, sehingga rekan yang berwenang membaca catatan yang sama.
Apakah OPALEVI mengisi daftar periksa keselamatan bedah secara otomatis?
Tidak. Tim kamar operasi mencentang tiap butir dari ketiga tahap satu per satu, dan butir yang belum dicentang tetap tidak tercentang. Catatan operasi mencetak hitungan kasa dan instrumen hanya bila seseorang mencatatnya sebagai benar. OPALEVI menyimpan apa yang dikonfirmasi dan siapa yang menuliskannya.
Bisakah resepsionis membaca catatan operasi?
Tidak secara bawaan. Resepsionis memesan kamar operasi, memasukkan pasien ke tempat tidur, dan menerima pembayaran, tetapi tidak melihat riwayat klinis kecuali rumah sakit mengaktifkannya di pengaturan. Bagian keuangan tidak pernah membaca rekam klinis, dan sebuah departemen dapat membatasi rekamnya untuk stafnya sendiri.
Apakah berfungsi di ponsel atau tablet di bangsal?
Ya. Komputer, tablet, atau ponsel dengan peramban sudah cukup bagi OPALEVI di bangsal; tidak ada yang perlu dipasang. Pada layar kecil, bilah bawah menggantikan menu atas, dan di rumah sakit kamar pasien menjadi tab pertama setelah Hari ini di ponsel perawat.
Bisakah saya mencoba OPALEVI sebelum membayar?
Bisa. Mendaftar sebagai rumah sakit memulai uji coba gratis tanpa kartu. Jalankan satu daftar operasi elektif yang nyata, dari pemesanan hingga catatan pulang. Bila berakhir tanpa paket, tidak ada biaya: akun menjadi hanya-baca dan operasi, masa rawat, serta catatannya tetap tersimpan.
Bagaimana harga OPALEVI untuk rumah sakit?
Menurut jumlah staf yang memakainya, dan paket tahunan lebih murah per bulan daripada membayar bulanan. Tempat tidur, kamar operasi, pasien, dan departemen tidak pernah dihitung: bangsal baru tidak menambah biaya, perawat baru menambah satu kursi. Angka dan kalkulator ada di halaman harga.
