Aplikasi IGD (instalasi gawat darurat): jam pertama, dari triase hingga tempat tidur atau pulang
Aplikasi IGD memiliki satu tugas berat: mengimbangi jam pertama, ketika pasien ditriase, ditangani, dan diteruskan. Panduan ini menguraikan apa yang harus dimuat rekam gawat darurat, mengikuti satu kasus di OPALEVI dari pintu hingga tempat tidur atau pulang, dan mendaftar apa yang perlu ditanyakan sebelum Anda memilih.
Poin utama
- Rekam gawat darurat dibaca untuk waktu dan keputusannya: kapan pasien tiba, kapan dilihat, apa yang dilakukan, dan ke mana ia pergi.
- Simpan asesmen pertama dan asesmen ulang berdampingan, agar yang kedua tidak pernah menghapus yang pertama.
- Ketahui apa yang dihitung perangkat lunak: di OPALEVI waktu tunggu dihitung, total GCS dan luas permukaan yang terbakar dijumlahkan; warna triase dan NEWS2 adalah milik tim Anda.
- Petunjuk, tanda untuk kembali, resep, dan rujukan harus dicetak dari rekam medis, tidak pernah diketik dua kali.
Di mana kartu triase dan program umum gagal
Banyak rumah sakit kecil masih menjalankan unit gawat darurat dengan kartu triase, program klinik yang dibuat untuk janji temu terjadwal, dan telepon ke bangsal. Pada malam yang sibuk, celahnya muncul di tempat yang sama:
- Waktu yang tidak dijumlahkan siapa pun. Kedatangan, asesmen, dan keputusan masuk ke kartu; waktu tunggu dihitung belakangan, atau tidak pernah.
- Asesmen ulang yang menimpa temuan pertama. Satu kotak per huruf hanya menyimpan jawaban kedua.
- Luka bakar dijumlahkan dengan tangan, yang superfisial dikeluarkan, pada pukul dua pagi.
- Keputusan hilang saat serah terima. Bangsal menelepon untuk menanyakan apa yang diberikan, dan kapan.
- Saran diucapkan, tidak pernah ditulis. Pasien pulang tanpa secarik kertas pun tentang kapan harus kembali.
Program klinik umum berbentuk seperti konsultasi rawat jalan. Kasus gawat darurat berbentuk seperti jam dengan keputusan di ujungnya, dan memerlukan rekam yang dibuat dengan cara itu.
Di unit gawat darurat, rekam medis bukan ringkasan yang ditulis sesudahnya. Ia adalah garis waktu jam pertama, yang dicatat saat itu terjadi.
Apa yang harus dimuat rekam gawat darurat
Apa pun yang Anda pakai, termasuk kertas, sepakati dulu apa yang harus dijawab oleh setiap rekam gawat darurat:
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Cara kedatangan | Berjalan kaki, ambulans, dirujuk, atau dibawa: apa yang terjadi sebelum pintu. |
| Kategori triase | Prioritas yang diberikan, dalam skala departemen Anda, dan oleh siapa. |
| Keluhan utama | Dalam kata-kata pasien atau awak. |
| Waktu kedatangan, asesmen, dan keputusan | Tiga waktu yang menjadi dasar penilaian sebuah departemen, dan waktu tunggu di antaranya. |
| Tanda vital, termasuk laju napas | Observasi yang menjadi dasar keputusan triase. |
| Survei primer, pertama dan berulang | ABCDE sebelum dan sesudah terapi, disimpan terpisah. |
| Skala Koma Glasgow | Ketiga komponennya, bukan hanya totalnya. |
| Cedera dan luka bakar, dengan lokasinya | Di mana masing-masing berada; untuk luka bakar, kedalaman dan persentase permukaan tubuh. |
| Keputusan, serah terima, dan petunjuk | Ke mana pasien pergi, apa yang harus diketahui tim berikutnya, apa yang dikatakan kepada pasien. |
Pencatatan, bukan triase
Perangkat lunak dapat menyimpan kategori, observasi, dan waktu. Ia tidak dapat melakukan triase: skala, pembeda, dan target untuk setiap kategori tetap menjadi protokol departemen Anda.
Jam pertama satu kasus, langkah demi langkah, di OPALEVI
Satu kasus melalui departemen Gawat darurat OPALEVI untuk rumah sakit: seorang pria datang berjalan dengan tangan teriris. Kata yang dicetak tebal adalah label di layar, dan halaman departemen Gawat darurat merangkum rekam medisnya dalam satu baris.
Daftarkan di pintu
Penerimaan cepat mencari orangnya berdasarkan nama, telepon, atau kode, atau mendaftarkannya, dan memperingatkan sebelum berkas kedua dibuat. Klinisi menekan Mulai kunjungan; meja depan dapat Tambahkan ke antrean.
Ambil observasi
Perawat mencatat Tanda vital, termasuk laju napas, lalu menekan Tandai siap untuk dokter.
Tetapkan prioritas dan waktu
Di Triase, pilih Cara kedatangan dan Prioritas dari Biru — tidak mendesak hingga Merah — segera, dan tulis Keluhan utama. Ketik Waktu kedatangan, Waktu asesmen, dan Waktu keputusan; OPALEVI menghitung Tunggu hingga asesmen dan Total tinggal dalam menit.
Survei, tangani, survei lagi
Di bawah Survei primer (ABCDE), tandai setiap huruf di bawah Asesmen pertama, lalu lagi di bawah Asesmen ulang. Beri skor Skala Koma Glasgow (GCS) dan centang Intervensi yang dilakukan.
Sematkan cedera
Tandai setiap luka pada Peta cedera dengan Jenis cedera-nya, dan luka bakar apa pun pada Peta luka bakar.
Putuskan dan serahkan
Di bawah Keputusan, pilih Kesimpulan, dari dipulangkan hingga ke bangsal, kamar operasi, atau transfer, dan tulis Catatan serah terima. Untuk pasien yang pulang, isi Petunjuk untuk pasien dan Kembali atau minta bantuan jika di bawah Pulang dan petunjuk.
Siapa menulis bagian mana
Secara bawaan perawat menyiapkan kunjungan dan klinisi yang merawat menulis rekam medis, termasuk triase. Bila perawat yang melakukan triase, berikan peran Perawat Tulis rekam medis di bawah Pengaturan → Peran dan keuangan. Setiap blok menampilkan siapa yang menulisnya dan kapan, dan Riwayat perubahan menyimpan setiap penyimpanan, sebelum dan sesudahnya.
Terus terang: waktunya diketik, seperti pada kartu triase, bukan dicap oleh sebuah tombol. Dan OPALEVI tidak melakukan triase: warnanya adalah kategori tak bernomor yang dipilih klinisi Anda, tanpa waktu target dan tanpa saran dari tanda vital.
Peta cedera dan luka bakar, serta angka yang dijumlahkan OPALEVI
Angka apa yang dihitung OPALEVI untuk Anda?
Waktu tunggu
Tunggu hingga asesmen berjalan dari kedatangan ke asesmen, Total tinggal dari kedatangan ke keputusan. Rentang yang melewati tengah malam dihitung ke hari berikutnya; lebih dari dua belas jam, formulir menampilkan Periksa waktunya — lebih dari 12 jam. Tidak satu pun dari kedua angka itu disimpan.
Kesadaran dan peringatan dini
OPALEVI menjumlahkan skor mata, verbal, dan motorik GCS menjadi total dari 3 hingga 15, dengan kredit kepada Universitas Glasgow. NEWS2 — skor peringatan dini dinilai pada bagan Royal College of Physicians dan totalnya diketik. Apa arti sebuah skor tetap menjadi keputusan klinisi.
Luka bakar dan TBSA
Setiap area pada Peta luka bakar memiliki Kedalaman luka bakar dan persentase Permukaan tubuh terbakar. Total luas permukaan tubuh terbakar (TBSA) menjumlahkannya, mengeluarkan area yang ditandai Superfisial (epidermal), dan memperingatkan bila jumlahnya melewati 100%.
Persentasenya milik Anda
OPALEVI tidak mengukur luka bakar dari gambar dan tidak memiliki aturan sembilan atau bagan Lund dan Browder. Perkirakan setiap area dengan bagan departemen Anda; program menjumlahkannya dan tidak menghitung cairan.
Setelah keputusan: tempat tidur, kamar operasi, atau departemen lain
Di rumah sakit, kesimpulan menambahkan bangsal, perawatan intensif, kamar operasi, dan transfer pada jawaban rawat jalan, dan menghilangkan “Dirujuk ke rumah sakit”. Memilih salah satunya tidak memesan apa pun dengan sendirinya: tempat tidur dan kamar operasi adalah langkah terpisah.
Kamar pasien menampilkan setiap kamar beserta tempat tidurnya, siapa di setiap tempat tidur, sejak kapan dan mengapa. Masukkan pasien mengambil tempat tidur kosong, pasien, dan, untuk Rawat akut, alasan seperti Observasi; kunjungan hari ini dihubungkan ke masa rawat secara otomatis, selama belum diselesaikan. Halaman masa rawat menawarkan Pindahkan ke tempat tidur lain dan pemulangan, dan Di sisi tempat tidur menampilkan alergi dan golongan darah.
Pada Kamar operasi, Tambah operasi memesan kamar operasi untuk suatu waktu, dengan dokter bedah dan pasien, dan menolak pemesanan ganda. Bangsal yang menyusul dibahas dalam panduan kami tentang aplikasi bedah dan bangsal.
Rujuk ke departemen mengirim permintaan rutin atau mendesak ke daftar kerja departemen lain, untuk konsultasi, pencitraan, analisis laboratorium, atau tindakan. Lihat aplikasi radiologi untuk sisi pencitraan dan aplikasi klinik jantung untuk perhentian berikutnya pasien nyeri dada. Bila laboratorium berjalan di OPALEVI, hasilnya terbuka dari Hasil analisis.
Apa yang dibawa pasien dan tim berikutnya
Kunjungan gawat darurat memiliki empat tombol cetak: Cetak resep, Cetak surat rujukan, Ringkasan pulang dan serah terima, dan Laporan, masing-masing diambil dari kunjungan yang tersimpan di bawah kop surat Anda.
Ringkasan pulang dan serah terima adalah satu kertas untuk dua pembaca: kedatangan, tanda vital, survei, cedera, apa yang dilakukan dan diberikan, keputusan, lalu catatan serah terima atau petunjuk dan tanda untuk kembali. Bagian yang kosong dihilangkan, dan warna triase tidak dicetak: itu adalah kategori kerja departemen, bukan bagian dari kertas pasien.
Untuk catatan dengan kata-kata Anda sendiri, Catatan pulang menyimpan register: Terbitkan catatan pulang dari sebuah Templat, lalu sunting. Teksnya disalin saat diterbitkan dan Finalkan menguncinya; koreksi berupa catatan baru. Bila menunya tidak ada, aktifkan di Pengaturan → Menu aplikasi.
Bila pasien harus kembali, Buat janji temu lanjutan membuka kalender atas namanya, dan ia dapat dikirimi email pengingat sehari sebelumnya. Fakturkan kunjungan ini menyalin layanan kunjungan ke dalam faktur pada harga yang tercatat.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi IGD
Ajukan ini kepada setiap program dalam daftar pendek Anda. Jawaban OPALEVI mencakup satu “tidak” yang jelas.
| Tanyakan | Cari | Di OPALEVI |
|---|---|---|
| Apakah rekam mengikuti jam pertama? | Kedatangan, prioritas, waktu, survei, intervensi, dan keputusan bersama-sama. | Ya: bagian Triase. |
| Apakah waktu tunggu dihitung? | Durasi dari waktu yang dicatat. | Ya; waktu jamnya sendiri diketik. |
| Apakah asesmen pertama dan asesmen ulang terpisah? | Dua kolom. | Ya. |
| Skor mana yang dijumlahkan? | Garis yang jelas antara yang dihitung dan yang dimasukkan. | GCS dijumlahkan; NEWS2 diketik. |
| Apakah luas permukaan yang terbakar dijumlahkan? | Kedalaman per area, luka bakar superfisial dikeluarkan. | Sebagian: persentase diketik, lalu dijumlahkan. |
| Apakah sesuai dengan skala triase Anda? | Kategori protokol Anda. | Sebagian: lima warna tak bernomor, tanpa diagram alir. |
| Dapatkah Anda melihat siapa yang menunggu, menurut prioritas? | Papan tunggu yang diurutkan menurut kategori. | Tidak: papan Departemen hanya menampilkan kunjungan dan status. |
| Dapatkah perawat menulis triase? | Orang yang melakukan triase, dengan namanya sendiri. | Ya, begitu peran Perawat memiliki Tulis rekam medis. |
| Apakah rawat inap sampai ke tempat tidur? | Kunjungan gawat darurat terhubung ke masa rawat. | Ya, selama kunjungan masih terbuka: Kamar pasien. |
| Apakah lebih banyak tempat tidur menaikkan tagihan? | Biaya terkait tim, bukan kasus atau kamar. | Tidak: OPALEVI menghitung anggota staf, tidak pernah pasien, tempat tidur, atau departemen. |
Setiap modul ada di halaman fitur. Untuk daftar periksa pembelian yang mencakup seluruh praktik, bacalah cara memilih perangkat lunak klinik.
Minggu pertama Anda di unit gawat darurat
Daftarlah sebagai rumah sakit dan pilih Gawat darurat di antara departemen Anda; kamar dan kamar operasi dimulai dalam keadaan aktif. Lalu, selain daftar periksa Langkah pertama di Hari ini:
Tetapkan harga pekerjaan departemen
Tambahkan layanannya, agar kunjungan ditagih pada hari terjadinya.
Beri kop pada kertas
Siapkan kop surat laporan yang dipakai setiap ringkasan dan laporan.
Bangun kamar-kamarnya
Tambahkan ruang observasi dan bangsal, masing-masing dengan tempat tidurnya.
Undang tim
Tambahkan dokter, perawat, dan meja depan, putuskan siapa yang melakukan triase, dan susun templat untuk dua catatan pulang Anda yang paling sering.
Jalankan satu shift di samping kartu Anda
Catat satu shift nyata di OPALEVI di samping kartu triase Anda yang biasa, lalu bandingkan waktu tunggu, serah terima, dan dokumennya. Tidak ada demonstrasi yang memberi tahu Anda sebanyak itu.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi IGD?
Perangkat lunak yang dibuat untuk pekerjaan unit gawat darurat: ia mencatat setiap kasus dari kedatangan hingga keputusan (kategori triase, waktu, observasi, survei primer, intervensi) dan meneruskannya ke tempat tidur, kamar operasi, departemen lain, atau pulang, dengan dokumen yang dibutuhkan pasien dan tim berikutnya.
Apakah OPALEVI melakukan triase pada pasien?
Tidak. OPALEVI mencatat warna yang dipilih klinisi Anda, dari Biru — tidak mendesak hingga Merah — segera; ia tidak menjalankan diagram alir triase, tidak menyarankan kategori, dan tidak menetapkan waktu target. Ia menghitung waktu tunggu hingga asesmen dan total lama tinggal dari waktu yang Anda ketik.
Dapatkah resepsionis melihat catatan klinis gawat darurat?
Rumah sakit yang memutuskan. Meja depan dapat mendaftarkan pasien dan membuka kunjungan tanpa membaca rekam medis, dan akses ke riwayat klinis adalah satu sakelar. Privasi rekam setiap departemen juga dapat membatasi rekam hanya untuk stafnya sendiri atau klinisi yang merawat.
Apakah berfungsi di ponsel atau tablet?
Ya. Rumah sakit memakai peramban web pada komputer, tablet, dan ponsel yang sudah dimilikinya, dan tidak ada yang dipasang. Di ponsel, bilah bawah menggantikan menu atas, dan ponsel perawat rumah sakit terbuka pada kamar pasien, untuk memeriksa tempat tidur kosong dari lorong.
Dapatkah saya mencobanya sebelum membayar?
Ya. Mendaftarkan rumah sakit membuka uji coba gratis, dan tidak diminta kartu. Bila tidak ada paket yang dipilih saat masa uji coba berakhir, tidak ada yang ditagih: akun menjadi hanya-baca dan menyimpan semua yang tercatat di dalamnya, termasuk shift yang Anda uji.
Berapa biaya OPALEVI untuk rumah sakit?
Biaya dikenakan per anggota staf yang memakainya, bulanan atau tahunan. Pasien, tempat tidur, departemen, dan lokasi tidak pernah dihitung, sehingga unit gawat darurat baru hanya menambah orang yang bekerja di dalamnya. Halaman harga memuat angka dan kalkulatornya.
