Aplikasi klinik jantung: satu kunjungan rawat jalan, dari EKG hingga surat rujukan
Aplikasi klinik jantung harus menampung kunjungan yang menghasilkan angka, bunyi, dan rekaman sekaligus: EKG, laporan ekokardiografi, bising jantung, nadi di setiap sisi. Panduan ini membahas apa yang harus dimuat rekam medisnya, satu kunjungan di OPALEVI dari tanda vital hingga surat rujukan, dan pertanyaan yang perlu diajukan sebelum memilih.
Poin utama
- Sebagian besar rekam kardiologi adalah pengukuran: simpan interval, fraksi ejeksi, dan derajat sebagai angka di kolomnya sendiri, yang dapat dibandingkan dari kunjungan ke kunjungan.
- Simpan rekaman bersama catatannya: di OPALEVI ekspor CSV dari perekam terbuka sebagai strip EKG pada kisi standar, dengan kaliper.
- OPALEVI mencatat dan menjumlahkan skor; ia tidak membaca EKG. Interval diketik, tidak ada yang dinilai terhadap suatu rentang, dan interpretasi tetap milik kardiolog.
- Rujukan sebaiknya berangkat dari kunjungan itu sendiri dan tetap terlihat sampai ada yang menjawabnya.
Tanda bahwa catatan kardiologi Anda sudah melampaui kertas dan teks bebas
Banyak kardiolog menulis kunjungan sebagai satu paragraf: palpitasi, irama tidak teratur, EF sekitar 55%, nadi baik, kontrol sebulan lagi. Itu cukup untuk satu kunjungan. Selama bertahun-tahun tindak lanjut, kekurangannya terlihat:
- Rekamannya ada di tempat lain. Cetakannya tersimpan di map dan tidak pernah diukur lagi.
- Fraksi ejeksi hidup di dalam kalimat. Untuk melihat apakah turun dari 45 ke 35% perlu membaca ulang setiap surat.
- “Nadi baik” mengabaikan sisi. Dorsalis pedis kiri yang lemah adalah temuannya, dan prosa menghilangkannya.
- Derajat bergeser. Bising yang disebut “lembut” pada satu kunjungan dan “derajat 2” pada kunjungan berikutnya tidak dapat dibandingkan.
- Rujukan menghilang. Ekokardiografi yang diminta tidak meninggalkan jejak sampai ada jawaban yang kembali, kalau pun kembali.
Struktur dalam kardiologi adalah untuk perbandingan: kunjungan ini dengan yang terakhir, kiri dengan kanan, fraksi ejeksi tahun ini dengan tahun lalu.
Apa yang harus dimuat rekam rawat jalan kardiologi
Tentukan dulu apa yang harus ditangkap satu kunjungan. Daftar ini cocok untuk sistem apa pun, termasuk kertas:
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Interval dan aksis EKG | Sebagai angka, semuanya dapat dibandingkan selama bertahun-tahun; QTc memerlukan penyebutan rumus koreksinya. |
| Rekamannya sendiri | Angka yang diambil dari sebuah strip hanya dapat diperiksa selama stripnya ada. |
| Bunyi jantung dan bising | Derajat Levine, waktu, dan penjalaran, ditulis dengan cara yang sama setiap kali, agar perubahan terlihat. |
| Vena leher, nadi, dan edema per sisi | Asimetri sering kali adalah temuannya: nadi yang hilang di satu sisi, edema yang naik di satu kaki. |
| Pengukuran ekokardiografi | Fraksi ejeksi, ukuran bilik, dan gradien katup, masing-masing dengan kolom dan satuannya sendiri. |
| Kelas fungsional dan faktor risiko | NYHA pada empat tingkat yang sama di setiap kunjungan, dengan faktor risiko di balik setiap keputusan. |
| Pemeriksaan penunjang, resep, rujukan | Hasil Holter dan uji beban yang bertanggal, obat-obatannya, dan siapa lagi yang dimintai. |
Rekam, bukan pembacaan
Perangkat lunak harus menyimpan apa yang diukur dan dinilai klinisi, dan tidak mengatakan apa pun tentang artinya. Derajat Levine atau total CHA₂DS₂-VASc adalah informasi; mengubah terapi adalah keputusan klinis.
Satu kunjungan rawat jalan, langkah demi langkah, di OPALEVI
Kunjungan khas di departemen kardiologi OPALEVI untuk klinik: seorang pasien yang dikirim rekan karena palpitasi. Kata-kata tebal adalah label persis seperti yang tertulis di layar.
Permintaan masuk
Dokter umum memakai Rujuk ke departemen, memilih kardiologi, dan menulis Alasan klinis; permintaan masuk ke daftar kerja Rujukan dan resepsi menjadwalkannya dengan Ambil. Pasien yang menelepon dijadwalkan dengan Tambah janji, tempat Kirim email pengingat ke pasien sehari sebelumnya dapat dicentang.
Perawat mengukur tanda vital
Perawat memasukkan nadi dan tekanan darah di bawah Tanda vital dan menekan Tandai siap untuk dokter; rekam klinis adalah hak klinisi untuk menulisnya.
Riwayat, irama, dan interval
Laporan dokter memuat keluhan, pemeriksaan, dan diagnosis. Di bawah Irama dan EKG pilih irama dan masukkan Denyut jantung (EKG); Pengukuran EKG menerima PR, QRS, QT, QTc, dan aksis seperti yang tertera pada rekaman.
Pemeriksaan fisik
Auskultasi jantung menerima bunyi jantung serta derajat Levine, waktu, dan penjalaran bising yang paling keras. Vena leher, nadi, dan edema menerima tekanan vena jugularis, tujuh nadi per sisi, dan edema pitting menurut tingkat.
Ekokardiografi, kelas, dan skor
Ketik angka laporan ekokardiografi di bawah Ekokardiografi (fraksi ejeksi, diameter akhir diastolik LV, atrium kiri, gradien katup), atur Kelas fungsional (NYHA) dan, pada fibrilasi atrium, jawab butir CHA₂DS₂-VASc dan HAS-BLED; OPALEVI menjumlahkan setiap totalnya.
Resepkan, rujuk, selesaikan
Isi Resep dan, bila perlu, Surat rujukan, lalu selesaikan kunjungan. Bagian atasnya menawarkan Cetak resep, Cetak surat rujukan, Laporan EKG, dan laporan lengkap.
Dua catatan terus terang. OPALEVI tidak terhubung ke mesin EKG, Holter, atau ekokardiografi: angka diketik dari laporannya, rekaman datang sebagai berkas ekspor, dan laporan PDF dilampirkan di bawah Dokumen kunjungan. Dan ia tidak menginterpretasi EKG: QTc adalah yang Anda ketik, dan tidak ada interval yang disebut panjang atau pendek.
Alat kardiologi: strip EKG, peta jantung dan nadi, fraksi ejeksi
Strip EKG dan kalipernya
Jika perekam EKG Anda, atau perangkat lunak bawaannya, dapat mengekspor rekaman sebagai berkas CSV dengan satu kolom per sadapan, tekan Unggah rekaman (.csv) di bagian Strip EKG. Baris pertama seperti “# fs=500” menentukan laju sampling; tanpanya strip terbuka pada 500 Hz, memberi catatan bahwa berkas tidak menyebutkan laju, dan memungkinkan Anda mengetik yang benar di bawah Laju sampling (Hz). Unduh contoh CSV menunjukkan formatnya.
Strip digambar pada kisi standar (kotak 0,04 detik dan 0,2 detik), dengan pilihan sadapan dan zoom. Tambah tanda menjatuhkan sebuah kaliper; atur waktunya sampai garis putus-putus berada tepat di gelombang. Di antara tanda yang bersebelahan OPALEVI menampilkan milidetik dan interval yang sama per menit: aritmetika, bukan interpretasi. Tidak ada irama yang disebut dan tidak ada denyut yang diklasifikasikan.
Laporan EKG mencetak irama, laju, dan aksis, interval yang diketik, strip pada 25 mm/detik dengan tanda Anda, interval kaliper di bawah Diukur pada strip, dan interpretasi Anda. Di bawah strip, lembar itu menyertakan kisi dalam detik dan menyatakan bahwa tinggi rekaman diskalakan agar muat di barisnya dan tidak dikalibrasi.
Peta jantung, dada, dan nadi
Peta jantung adalah foto jantung dari depan, dengan atrium, ventrikel, pembuluh besar, dan arteri koroner sebagai regio; setiap tanda bernomor menerima temuan dalam kata-kata. Peta auskultasi menampilkan dada dari empat sisi dan meminta derajat Levine hanya untuk bising. Peta nadi menandai setiap nadi yang diraba dengan derajat dan catatannya.
Di sampingnya, Nadi perifer menilai tujuh titik per sisi sebagai tidak ada, berkurang, ada, atau melonjak, dalam kata-kata dan bukan tanda tambah, dan Edema perifer (0–4) menilai pitting dari kaki hingga paha, dengan edema sakral di sebelahnya.
Fraksi ejeksi antar kunjungan
Setiap fraksi ejeksi yang diketik menjadi satu titik pada Fraksi ejeksi antar kunjungan, dari kunjungan pasien ini sebelumnya di departemen ditambah hari ini. Ia muncul dengan dua pengukuran dan hanya menggambar yang dimasukkan: tanpa garis target, tanpa pita. Tekanan darah dicatat di setiap kunjungan tetapi tidak dibuat grafiknya di sini.
Rujukan masuk dan keluar, dan bagian klinik lainnya
Pasien tiba di kardiologi dari praktik umum atau unit gawat darurat, dan pulang dengan permintaan pencitraan, tes darah, atau pendapat kedua.
- Di dalam klinik. Rujuk ke departemen mengirim permintaan dengan Apa yang diminta (konsultasi, pencitraan, analisis laboratorium, atau prosedur), alasan, dan prioritas. Departemen penerima menjadwalkannya; permintaan itu ditutup ketika departemen tersebut menyelesaikan kunjungan untuk pasien, dan kardiolog diberi tahu pada setiap langkah. Lihat panduan perangkat lunak radiologi.
- Di luar klinik. Surat rujukan memuat alamat tujuan, urgensi, pertanyaan Anda, dan temuan, serta menambahkan diagnosis dan terapi kunjungan, sehingga surat dan laporan sesuai.
- Yang masuk. Dirujuk oleh mencatat dokter perujuk dari luar dari daftar yang disimpan di Pengaturan → Perujuk; unit gawat darurat di klinik yang sama merujuk seperti departemen lain (lihat panduan unit gawat darurat).
- Laboratorium. Bila laboratorium klinik berjalan di OPALEVI, troponin atau lipid diminta dari kunjungan di bawah Analisis dan dibaca di Hasil analisis; panduan laboratorium medis melanjutkan dari sana.
Fakturkan kunjungan ini menagih layanan kunjungan dan Buat janji temu lanjutan membuka kalender. Rekam kardiologi dimulai terbuka bagi semua staf yang boleh membaca rekam klinis; Privasi rekam, di bawah Pengaturan → Pengaturan departemen, dapat membatasinya pada departemen atau klinisi yang merawat. Riwayat perubahan menyimpan kondisi sebelum dan sesudah setiap perubahan, dengan siapa yang membuatnya dan kapan.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi kardiologi
Ajukan kepada setiap kandidat, termasuk kami, dan uji jawabannya pada berkas perekam Anda sendiri.
| Pertanyaan | Yang perlu dicari | OPALEVI |
|---|---|---|
| Dapatkah rekaman dilihat dan diukur? | EKG pada kisi, dengan kaliper. | Ya: ekspor CSV terbuka sebagai strip dengan kaliper. |
| Apakah program membaca EKG langsung dari mesin? | Koneksi yang teruji, atau jalur berkas yang jelas. | Tidak: unggah ekspor CSV; PDF dilampirkan sebagai dokumen. |
| Apakah program menginterpretasi EKG atau menghitung QTc? | Kejelasan tentang apa yang dihitungnya. | Tidak: interval dan QTc diketik, dan tidak ada yang ditandai. |
| Apakah nadi dan edema dicatat per sisi? | Kolom kanan dan kiri. | Ya: tujuh titik nadi, lima tingkat edema. |
| Apakah tekanan darah dibuat grafiknya antar kunjungan? | Tren tanda vital setiap kunjungan. | Sebagian: dicatat di setiap kunjungan, tetapi tidak dibuat grafiknya dalam rekam ini. |
| Ke mana hasil Holter dan uji beban pergi? | Hasil terstruktur, atau daftar bertanggal. | Sebagian: baris yang diketik berisi tes, tanggal, dan hasil, dengan berkas terlampir. |
| Apakah rujukan diikuti sampai dijawab? | Daftar kerja dengan status. | Ya: daftar kerja Rujukan. |
| Dapatkah Anda memperkirakan tagihan tahun depan? | Harga yang dapat dihitung sebelum menandatangani. | Ya: per anggota staf; pasien dan kunjungan tidak pernah dihitung. |
Harga ada di halaman harga dan setiap modul di halaman fitur. Daftar periksa pembelian di cara memilih perangkat lunak klinik mencakup faktur, perlindungan data, dan uji coba.
Minggu pertama dengan kardiologi di OPALEVI
Penyiapan memakan waktu satu sore; minggu pertama mengujinya pada pekerjaan nyata. Daftar Langkah pertama di layar Hari ini mencentang dirinya sendiri seiring Anda maju.
Pilih departemen
Daftar sebagai klinik, atau sebagai praktik pribadi bila Anda bekerja sendiri, dan centang kardiologi; halaman departemen kardiologi mencantumkan apa yang dimuat rekamnya.
Harga dan merek
Tambahkan layanan dan harga Anda (konsultasi, EKG, ekokardiografi, pemasangan Holter) dan Siapkan kop surat laporan, agar setiap cetakan memuat nama klinik Anda.
Uji perekam Anda
Unggah ekspor dari perekam EKG Anda sendiri ke pasien uji, dan periksa sadapan, laju, dan satu pengukuran kaliper terhadap strip kertasnya.
Ajak tim
Undang rekan kerja Anda, perawat dan resepsi, masing-masing dengan perannya sendiri.
Catat ekokardiografi setiap kali
Ketik fraksi ejeksi setelah setiap ekokardiografi dan kelas NYHA di setiap kunjungan; sejak ekokardiografi kedua, grafiknya siap.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi klinik jantung?
Program yang menyimpan rekam praktik kardiologi dalam bentuk terstruktur: irama dan interval, rekaman, auskultasi, nadi dan edema per sisi, pengukuran ekokardiografi, kelas NYHA, resep, dan rujukan. Kunjungan kemudian dapat dibandingkan selama bertahun-tahun, dan cetakannya melayani pasien dan rekan sejawat, tanpa program menginterpretasi temuannya.
Dapatkah OPALEVI membaca EKG dari mesin kami?
Tidak secara langsung: tidak ada koneksi ke mesin EKG. Jika mesin atau perangkat lunaknya dapat mengekspor rekaman sebagai berkas CSV dengan satu kolom per sadapan, unggah berkas itu di bagian Strip EKG pada kunjungan dan ia terbuka pada kisi dengan kaliper. OPALEVI tidak menginterpretasi rekaman dan tidak menghitung QTc.
Dapatkah resepsi melihat catatan kardiologi?
Hanya jika klinik Anda mengizinkannya: boleh tidaknya resepsi membaca riwayat klinis adalah pengaturan klinik, dan staf keuangan tidak pernah boleh. Dalam tim klinis, Privasi rekam dapat membatasi rekam kardiologi pada departemen atau klinisi yang merawat. Resepsi tetap membuat janji, menerima pasien, dan menerima pembayaran.
Dapatkah kami memakainya di tablet dan ponsel?
Ya. OPALEVI adalah program web: peramban terbaru di komputer, tablet, atau ponsel sudah cukup, tanpa perlu memasang apa pun. Pada layar kecil, menu atas menjadi bilah di sepanjang bagian bawah, sehingga kardiolog dapat melihat ekokardiografi terakhir pasien di tablet di antara ruangan.
Apakah ada uji coba gratis?
Ya, tanpa kartu, sejak Anda mendaftar. Pakailah pada kunjungan nyata: unggah ekspor perekam Anda, cetak laporan EKG, kirim rujukan. Jika uji coba berakhir tanpa langganan, tidak ada biaya yang ditagih dan rekam tetap dapat dibaca.
Berapa biaya OPALEVI untuk klinik jantung?
Anda membayar per kursi staf, satu untuk setiap anggota tim yang memakai OPALEVI, dan paket tahunan menurunkan tarif bulanan. Pasien, kunjungan, departemen, dan rekaman yang diunggah tidak pernah dihitung, sehingga menambah layanan ekokardiografi tidak mengubah tagihan. Lihat halaman harga.
