Aplikasi gastroenterologi: satu endoskopi, dari indikasi hingga biopsi dan laporan
Aplikasi gastroenterologi harus menampung sebuah tindakan, bukan sekadar konsultasi: mengapa skop dimasukkan, seberapa jauh ia mencapai, polip mana yang diangkat, dan di mana setiap biopsi diambil. Panduan ini menjelaskan apa yang harus disimpan rekam endoskopi, mengikuti satu pemeriksaan di OPALEVI, dan menyebut apa yang diserahkan program kepada Anda.
Poin utama
- Rekam endoskopi sebagian besar berisi tempat dan derajat: apa yang terlihat, di segmen mana, pada skala apa. Simpan masing-masing dalam kolomnya sendiri, bukan dalam satu paragraf.
- Di OPALEVI setiap polip adalah tanda pada saluran cerna beserta ukuran, kelas Paris, teknik pengangkatan, dan apakah dikirim untuk histologi; jumlah polip dihitung dari tanda-tanda itu.
- Dua angka dihitung: jumlah polip dan MELD. Setiap derajat (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) dipilih atau diketik oleh endoskopis, dan tidak ada yang ditafsirkan.
- Kunjungan mencetak dua dokumennya sendiri: laporan endoskopi untuk dokter perujuk dan lembar petunjuk yang dibawa pulang pasien.
Ketika laporan endoskopi yang diketik atau didiktekan tidak lagi cukup
Banyak unit masih mengetik setiap tindakan sebagai surat dan menyimpannya dengan nama pasien. Surat itu enak dibaca sampai ada yang harus mencari sesuatu di dalamnya:
- Polip yang mana itu? Surat menulis “beberapa polip kecil, kolon kiri”; patologi melaporkan tiga pot.
- Derajat tersembunyi dalam prosa. “Esofagitis ringan” pada satu tahun dan “LA derajat B” pada tahun berikutnya tidak sejajar.
- Biopsi dihitung dari ingatan. Berapa banyak, dan dari mana, penting ketika hasil histologi kembali.
- Surveilans hilang. “Ulangi dalam tiga tahun” berada di dasar halaman yang tidak pernah dibuka lagi.
- Saran diucapkan, bukan ditulis. Apa yang harus dilakukan setelah sedasi disampaikan di ruang pemulihan dan setengah diingat.
Dalam endoskopi pertanyaannya selalu di mana: segmen mana, polip mana, biopsi mana. Rekam harus menjawabnya sekilas.
Apa yang harus dimuat rekam endoskopi gastroenterologi
Sebelum membandingkan program, sepakati dulu apa yang harus ditinggalkan satu tindakan, di kertas maupun di layar:
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Indikasi dan jenis tindakan | Alasannya menentukan apa yang dicari pembaca dalam temuan. |
| Jangkauan yang dicapai dan persiapan | Kolonoskopi yang tidak lengkap atau persiapannya buruk membatasi arti “tidak ada polip”. |
| Sedasi dan obat yang diberikan | Obat dan dosisnya, untuk pemulihan dan untuk lain kali. |
| Temuan berderajat pada skala bernama | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo sebagai kode, agar perubahan terlihat. |
| Setiap lesi dan polip, beserta tempatnya | Segmen, ukuran, dan morfologi; satu baris per polip. |
| Biopsi: berapa banyak dan dari mana | Agar setiap hasil histologi menemukan lokasinya. |
| Komplikasi, kesimpulan, tindak lanjut | Apa yang terjadi, apa yang disarankan, kapan memeriksa lagi. |
| Petunjuk untuk pasien | Diet, aktivitas, dan tanda bahaya, secara tertulis. |
Struktur bukan pendapat kedua
Perangkat lunak sebaiknya menyimpan derajat yang dipilih endoskopis. Apa arti ulkus Forrest IIa atau MELD 18 bagi terapi adalah keputusan klinis.
Satu gastroskopi, langkah demi langkah, di OPALEVI
Gastroskopi rutin di OPALEVI untuk klinik bagi pasien dengan nyeri ulu hati selama berbulan-bulan. Kata yang dicetak tebal adalah label di layar.
Pesan tindakan
Bagian pendaftaran membuka Tambah janji, memilih gastroskopi dan endoskopisnya, dan dapat mencentang Kirim email pengingat ke pasien sehari sebelumnya.
Penerimaan dan tanda vital
Perawat memasukkan saturasi oksigen, glukosa, dan nadi di Tanda vital, lalu menekan Tandai siap untuk dokter; hanya endoskopis yang menulis rekam klinis.
Tindakannya sendiri
Dalam rekam Endoskopi, Prosedur menampung Jenis (gastroskopi, kolonoskopi, rektoskopi, ERCP, atau enteroskopi), Jangkauan yang dicapai, Persiapan, Sedasi, Indikasi prosedur, dan Sedasi dan obat yang diberikan.
Derajat, peta, dan polip
Pilih derajat di Klasifikasi endoskopi, tandai lesi pada Peta lambung atau Peta saluran cerna, beri setiap polip satu tanda di Polip, dan tulis catatan di Temuan menurut segmen.
Biopsi dan kesimpulan
Masukkan Jumlah biopsi dan Lokasi pengambilan sampel di Biopsi, lalu Komplikasi tindakan, Rekomendasi, dan Tindak lanjut atau surveilans di Kesimpulan dan tindak lanjut.
Pulangkan pasien dengan dokumen
Isi Petunjuk setelah tindakan, tambahkan Resep bila perlu, dan Selesaikan kunjungan. Header menawarkan Laporan endoskopi, petunjuk, resep, dan Laporan lengkap.
Satu batasan: OPALEVI tidak terhubung ke prosesor endoskopi dan tidak menangkap video. Unggah gambar diam hasil ekspor di Dokumen kunjungan; foto yang dicentang Pada laporan ikut tercetak bersama laporan kunjungan.
Alat aplikasi gastroenterologi: peta, temuan berderajat, polip, dan MELD
Lambung dan saluran cerna, ditandai di tempat lesi berada
Peta lambung menggambar lambung dari depan, dari esofagus distal hingga duodenum, dengan regio yang diberi garis. Klik gambar atau gunakan Tambahkan ke area; setiap tanda menanyakan Jenis lesi (ulkus, erosi, polip, massa, varises, lesi vaskular, inflamasi, atau lainnya), ukuran dalam milimeter, dan apakah dibiopsi.
Peta saluran cerna, foto seluruh saluran, menampung temuan di luar lambung: temuan dalam kata-kata dan biopsi ya atau tidak.
Temuan berderajat, sebagai kode
Klasifikasi endoskopi memuat Esofagitis — derajat Los Angeles (Tanpa esofagitis, lalu A hingga D), Prague C dan M pada Barrett dalam sentimeter, Ulkus berdarah — klasifikasi Forrest (Ia hingga III), dan Kolitis ulserativa — subskor endoskopi Mayo (0 hingga 3). Isi hanya yang terlihat: derajat yang kosong tidak berarti normal. OPALEVI tidak memeriksa bahwa M setidaknya sebesar C, dan tidak menyebut apa implikasi suatu derajat.
Polip, satu tanda masing-masing, dihitung otomatis
Di Polip, setiap polip adalah tanda pada lumen, dari esofagus hingga anus. Masing-masing menampung ukuran, Klasifikasi Paris (sebelas kode, dari 0-Ip hingga tipe campuran seperti 0-IIa+IIc), Teknik pengangkatan (snare dingin atau panas, forsep dingin, EMR, ESD, tidak diangkat), dan Diambil untuk histologi. Jumlah polip dihitung dari tanda-tanda itu dan dibiarkan kosong, bukan nol, pada peta yang belum ditandai, sehingga tidak ada laporan yang mengesankan kolon bersih.
Fungsi hati dan MELD
Fungsi hati menampung bilirubin dan kreatinin dalam µmol/L, INR, dan centang dialisis, lalu menghitung MELD (asli, tanpa natrium): skor klasik, bukan MELD-Na, kosong sampai bilirubin, INR, dan kreatinin semuanya terisi. Ini aritmetika; maknanya tetap keputusan hepatolog. Bila alkohol melatarbelakangi penyakit hati, sisi pusat terapinya ada di aplikasi terapi adiksi.
Pemeriksaan abdomen menandai nyeri tekan, defans, massa, atau hernia pada figur yang mengikuti jenis kelamin pasien yang tercatat.
Laporan endoskopi dan lembar yang dibawa pulang pasien
Laporan endoskopi dicetak di kop surat Anda dengan urutan yang dibaca perujuk: tindakan, indikasi, derajat, satu tabel per peta dengan satu baris per tanda (segmen, temuan, ukuran, biopsi dan, untuk polip, kelas Paris, pengangkatan, dan pengambilan), catatan segmen, biopsi, komplikasi, kesan, rekomendasi, tindak lanjut.
Peta tidak digambar ulang: gambar yang tercetak sedikit meleset akan menggeser temuan, sehingga tabel menyebut segmennya.
Lembar Petunjuk setelah tindakan ditujukan bagi pasien: apa yang dikerjakan, Petunjuk, per topik, aktivitas, Tanda bahaya — kembali atau hubungi jika, tanggal Kontrol berikutnya, dan Siapa yang dihubungi. Lembar ini dimulai kosong: OPALEVI tidak menyediakan saran siap pakai.
Unit endoskopi dan bagian klinik lainnya
- Permintaan dari rekan. Dengan dua departemen atau lebih, rekan memakai Rujuk ke departemen (Apa yang diminta sudah diisi dengan sebuah tindakan); permintaan menunggu di Rujukan sampai Ambil menjadwalkannya, dan menyelesaikan endoskopi menutupnya.
- Histologi dan tes darah. Laboratorium klinik yang dijalankan di OPALEVI, yang dapat mencakup kategori Patologi, menerima permintaan dari kartu Analisis pada kunjungan dan mengembalikannya sebagai Hasil analisis (lihat panduan laboratorium medis). Laporan dari luar dilampirkan atau diketik; OPALEVI tidak melacak spesimennya.
- Bangsal dan onkologi. Tempat tidur dan kamar operasi dibahas di panduan rumah sakit dan bangsal bedah; tindak lanjut tumor di panduan onkologi dan hematologi.
- Penagihan. Faktur aktif sejak pendaftaran: Fakturkan kunjungan ini menagih tindakan, Buat janji temu lanjutan membuka kalender. Klinik multidepartemen juga memulai dengan stok, dan menyimpan kunjungan mengurangi barang habis pakai, seperti snare, dari rak.
Bagian pendaftaran memesan dan menerima pembayaran tetapi tidak membaca rekam klinis kecuali klinik mengizinkan; bagian keuangan tidak pernah. Privasi rekam, di bawah Pengaturan → Pengaturan departemen, mempersempit akses lebih jauh: dengan beberapa departemen, ke departemen atau ke Hanya klinisi yang ditugaskan pada kunjungan; praktik satu departemen memilih Otomatis atau Hanya klinisi. Riwayat perubahan mencatat setiap penyimpanan, sebelum dan sesudahnya.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi gastroenterologi
Ajukan kepada setiap vendor, termasuk kami, dengan memakai salah satu tindakan minggu lalu.
| Pertanyaan | Jawaban yang baik terdengar seperti | OPALEVI |
|---|---|---|
| Apakah setiap polip punya rekamnya sendiri? | Ukuran, morfologi, pengangkatan, dan pengambilan per polip. | Ya: satu tanda per polip, dengan jumlah yang dihitung. |
| Apakah derajat standar berupa kolom bernama? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo sebagai kode. | Ya: dipilih atau diketik, tidak pernah ditafsirkan. |
| Apakah menghitung skor hati? | Kejelasan tentang skor mana, dan satuan apa. | Sebagian: MELD tanpa natrium dihitung; MELD-Na tidak. |
| Apakah terhubung ke menara endoskopi? | Penangkapan gambar atau video dari prosesor. | Tidak: unggah gambar diam hasil ekspor sebagai dokumen kunjungan. |
| Apakah menggrafikkan derajat atau skor antar tindakan? | Tren nilai-nilai sebelumnya. | Tidak: kunjungan sebelumnya ditampilkan di berkas pasien, tidak digrafikkan. |
| Apakah menyarankan interval surveilans? | Ya atau tidak yang jelas. | Tidak: tindak lanjut diketik oleh endoskopis. |
| Apakah pasien mendapat petunjuk tertulis? | Lembar yang dibawa pulang dari rekam yang sama. | Ya: Petunjuk setelah tindakan, dengan kata-kata Anda. |
| Bagaimana harganya bertambah? | Diketahui sebelum menandatangani, berapa pun volume tindakan. | Per anggota staf; tindakan dan pasien tidak pernah dihitung. |
Angkanya ada di halaman harga, modulnya di halaman fitur; cara memilih perangkat lunak klinik membahas perlindungan data dan uji coba.
Sore pertama Anda dengan gastroenterologi di OPALEVI
Mendaftar
Daftar sebagai klinik, atau sebagai praktik pribadi bila Anda bekerja sendiri, dan centang Gastroenterologi; rekamnya diuraikan di halaman departemen gastroenterologi.
Periksa daftar harga
Langkah pertama di Hari ini dibuka dengan Tambahkan layanan dan harga Anda: daftar contoh dengan konsultasi, gastroskopi, dan kolonoskopi sudah tersedia; periksa nama dan harganya sebelum faktur pertama.
Beri identitas pada dokumen
Siapkan kop surat laporan, rekam satu gastroskopi uji, lalu cetak laporan endoskopi dan petunjuknya.
Ajak para perawat
Undang rekan kerja Anda, masing-masing dengan perannya: perawat mempersiapkan, pendaftaran memesan, Anda menulis rekam.
Tulis petunjuk standar Anda sekali saja
Simpan saran pasca-sedasi yang biasa Anda berikan sebagai teks singkat untuk ditempel ke petunjuk dan disesuaikan bagi setiap pasien.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi gastroenterologi?
Program yang menyimpan rekam praktik endoskopi dalam bentuk terstruktur: tindakan beserta indikasinya, sedasi, temuan berderajat, lesi dan polip menurut lokasi, biopsi, nilai hati, kesimpulan, dan petunjuk bagi pasien. Tindakan dapat dibandingkan dan laporan dicetak untuk pasien dan dokter perujuk, sementara temuan tetap menjadi hak endoskopis untuk menafsirkan.
Apakah OPALEVI menghitung MELD atau menentukan derajat temuan?
Ia menghitung dua hal: jumlah polip, dihitung dari tanda pada peta, dan skor MELD asli tanpa natrium, dari bilirubin, INR, kreatinin, dan dialisis. Nilai Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo, dan Paris dipilih oleh endoskopis. OPALEVI tidak menafsirkan satu pun dari nilai itu atau menyarankan interval surveilans.
Bisakah bagian pendaftaran melihat laporan endoskopi?
Tidak secara bawaan. Bagian pendaftaran memesan janji, mendaftarkan pasien, dan menerima pembayaran, tetapi hanya membaca rekam klinis jika klinik mengaktifkannya; staf keuangan tidak pernah. Privasi rekam dapat mempersempit rekam gastroenterologi lebih jauh, hingga klinisi yang ditugaskan pada kunjungan, dengan pilihan yang bergantung pada jumlah departemen yang dijalankan klinik.
Bisakah dipakai di tablet di ruang endoskopi?
Ya. OPALEVI adalah program web, sehingga peramban terkini mana pun di tablet, ponsel, atau komputer sudah cukup, dan tidak perlu dipasang; pada layar kecil menu berpindah ke bilah di bagian bawah. Tanda pada peta lambung dan polip ditempatkan dengan mengetuk gambar. Tidak ada tautan ke prosesor endoskopi, sehingga gambar datang sebagai berkas yang diunggah.
Apakah ada uji coba gratis?
Ya, dan tanpa kartu. Rekam satu tindakan nyata, tandai polipnya, lalu cetak laporan endoskopi dan lembar petunjuk. Bila uji coba berakhir tanpa paket, Anda tidak membayar apa pun: rekam menjadi hanya-baca dan tidak ada yang dihapus.
Berapa biaya OPALEVI untuk unit endoskopi?
Per anggota staf dengan akun aktif di klinik, dan membayar setahun menurunkan tarif bulanan. Tindakan, pasien, dan departemen tidak pernah dihitung, sehingga daftar skrining yang padat berbiaya sama dengan minggu yang sepi. Harga terkini ada di halaman harga.
