Aplikasi klinik kandungan: pelayanan antenatal dan rawat jalan dalam satu rekam medis
Aplikasi klinik kandungan harus mengikuti dua jenis pasien yang sangat berbeda: ibu hamil yang diperiksa setiap beberapa minggu sejak kunjungan pertamanya hingga persalinan, dan perempuan yang datang setahun sekali untuk Pap smear, USG, atau kontrasepsi baru. Panduan ini membahas apa yang harus dimuat rekam medisnya, satu kunjungan antenatal dan satu kunjungan rawat jalan di OPALEVI, serta pertanyaan yang perlu diajukan sebelum Anda memilih.
Poin utama
- Satu rekam medis harus memuat kedua kisah itu: kisah obstetri (G/P/A, haid terakhir, taksiran persalinan, setiap kunjungan antenatal) dan kisah rawat jalan (USG, Pap smear, kolposkopi).
- Biarkan program yang menghitung tanggalnya. OPALEVI menghitung taksiran persalinan dan usia kehamilan dari haid terakhir begitu kehamilan dicentang, dan menyimpan taksiran persalinan dari USG di sampingnya.
- Pasien sebaiknya pulang dengan kertas yang berguna: kartu antenatal, resep, surat rujukan, atau laporan kolposkopi, yang dicetak dari kunjungan.
- Catatan ginekologi termasuk yang paling pribadi di sebuah klinik. Tanyakan lebih dulu siapa yang boleh membacanya.
Mengapa program klinik umum kurang memadai untuk ginekologi
Program klinik umum cocok untuk banyak jenis konsultasi, tetapi sebagian besar pekerjaan ginekologi adalah menghitung dan membandingkan: usia kehamilan dalam minggu, USG ini dengan USG sebelumnya, hasil Pap smear yang baru datang dua minggu kemudian. Tanda-tanda bahwa rekam medis sudah tidak lagi sesuai:
- Taksiran persalinan dihitung dengan roda kardus, dan minggu kehamilan dihitung ulang dengan tangan di setiap kunjungan.
- Satu-satunya riwayat antenatal yang lengkap ada di dalam tas pasien. Saat ia lupa membawa kartunya, kunjungan dimulai dari ingatan.
- Temuan USG terkubur dalam kalimat. “Endometrium tipis” tidak bisa dibandingkan dengan USG tahun lalu, dan ukuran mioma berubah mengikuti siapa yang menggambarkannya.
- Hasil Pap smear datang di atas kertas dan tinggal di sana, sehingga tidak ada yang bisa menyebutkan pasien mana yang masih perlu dihubungi.
- Siapa pun yang punya akun bisa membaca catatannya, orang yang sama yang melihat daftar vaksinasi.
Perangkat lunak untuk praktik ginekologi membuktikan gunanya dengan menyimpan fakta-fakta ini sebagai tanggal, angka, dan kategori bernama yang dapat dihitung, dicetak, dan dibandingkan.
Rekam ginekologi yang baik memungkinkan klinisi berikutnya melanjutkan kehamilan atau skriningnya tanpa meminta pasien menceritakan kisahnya lagi.
Apa yang harus dimuat rekam ginekologi dan antenatal
Daftar ini netral terhadap vendor: gunakan untuk membandingkan program apa pun, termasuk formulir kertas.
| Bidang | Mengapa penting |
|---|---|
| Riwayat obstetri (G, P, A) | Angka yang terbaca sama di setiap kartu dan surat. |
| Hari pertama haid terakhir | Hari yang menjadi dasar penentuan usia kehamilan. |
| Taksiran persalinan dan usia kehamilan | Dihitung dengan cara yang sama di setiap kunjungan, tidak pernah dengan tangan. |
| Taksiran persalinan menurut USG | Disimpan di samping tanggal dari haid terakhir saat penentuan usia dari USG yang diikuti. |
| Golongan darah dan Rh | Dibutuhkan setiap saat, jadi ditulis di tempat yang pasti ditemukan. |
| Kunjungan antenatal | Satu baris per kunjungan: minggu, berat badan, tekanan darah, protein urine, tinggi fundus, presentasi, denyut jantung janin. |
| USG panggul | Uterus, endometrium, dan ovarium sebagai angka; mioma dan kista pada gambar. |
| Skrining serviks dan kolposkopi | Hasil Bethesda dan HPV; temuan kolposkopi per jam pada jam dinding, beserta biopsinya. |
Pencatatan, bukan panduan klinis
Menyebut kategori Bethesda atau tipe FIGO berarti mempertahankan kata-kata laboratorium dan pemeriksa. Arti suatu hasil, dan apa yang dilakukan selanjutnya, tetap menjadi keputusan klinisi.
Satu kunjungan antenatal di OPALEVI, langkah demi langkah
Satu kunjungan antenatal di departemen ginekologi OPALEVI, dari pendaftaran hingga kartu tercetak. Teks tebal adalah apa yang tertulis di layar.
Buat janji kunjungan
Resepsi memilih Tambah janji, memilih pasien, klinisi, dan waktunya, lalu mencentang Kirim email pengingat ke pasien sehari sebelumnya jika pasien memiliki alamat email yang tersimpan.
Ukur tanda vital
Perawat atau bidan mengisi Tanda vital: berat badan, tekanan darah, nadi, saturasi oksigen, dan glukosa. Perawat menyiapkan kunjungan; klinisi menulis rekam klinisnya.
Tulis riwayatnya
Di bawah Riwayat obstetri: Kehamilan (G), Persalinan (P), Abortus (A), Hari pertama haid terakhir dan, bila relevan, Kontrasepsi.
Centang kehamilan
Centang Sedang hamil. Tanggal pemeriksaan mengambil hari kunjungan, dan OPALEVI menampilkan Perkiraan tanggal persalinan, 280 hari setelah haid terakhir dimulai, serta Usia kehamilan (minggu+hari), ditulis 12+3. Bila tidak dicentang, keduanya tetap kosong, sehingga kunjungan kontrasepsi tidak pernah mencetak taksiran persalinan.
Isi kartunya
Tambahkan Golongan darah dan Rh, Tanggal kunjungan antenatal pertama dan, jika penentuan usia dari USG yang diikuti, Perkiraan hari lahir menurut USG. Baris hari ini dimasukkan di bawah Kunjungan antenatal, yang dapat memuat hingga empat puluh baris.
Tandai perut
Pada Peta obstetri, sematkan tempat denyut jantung janin terdengar dan pilih posisi, letak, dan presentasinya. Dua pin berarti kembar.
Cetak dan jadwalkan ulang
Simpan, tekan Kartu antenatal untuk kartu yang dibawa pasien, dan di bawah Langkah berikutnya gunakan Buat janji temu lanjutan.
Tiga hal tetap berada di tangan klinisi: minggu pada baris kunjungan diketik sendiri; bila kedua taksiran persalinan berbeda, OPALEVI mencetak keduanya dan tidak memilih; dan kunjungan baru dimulai kosong, sehingga riwayat obstetri, haid terakhir, dan baris kunjungan sebelumnya diketik ulang.
Ketahui juga di mana rekam ini berhenti: tidak ada rekam persalinan, partograf, atau CTG, dan tidak ada biometri janin; hasil pengukuran USG obstetri dimasukkan ke teks pemeriksaan atau laporan terlampir. Skor Apgar dan pemeriksaan bayi baru lahir termasuk rekam pediatri: lihat perangkat lunak klinik anak.
Rawat jalan ginekologi: USG, Pap smear, dan kolposkopi
Sebagian besar kunjungan bukan kehamilan. Rekam Pemeriksaan ginekologis yang sama memuat pemeriksaan tahunan, USG untuk perdarahan yang banyak, dan kolposkopi setelah Pap smear yang tidak normal.
USG panggul sebagai angka
Ultrasonografi panggul mencatat Dimensi uterus dalam milimeter, Ketebalan endometrium dan, untuk kedua Ovarium, panjang, lebar, dan jumlah folikel. Peta uterus menempatkan apa yang tidak dapat diwakili angka, seperti polip, kista, atau mioma beserta ukurannya, dengan mioma juga menurut posisi dinding atau Tipe mioma FIGO (0–8).
Hasil Pap smear dan HPV
Di bawah Skrining serviks, Pap smear (Bethesda) adalah satu kategori Bethesda, dari NILM hingga spesimen yang tidak memadai, dan Tes HPV berupa negatif, positif 16/18, positif tipe risiko tinggi lainnya, atau tidak dilakukan. OPALEVI mencatat kategorinya; apa yang dilakukan setelah ASC-US tetap keputusan klinisi.
Kolposkopi pada jam dinding
Tab kolposkopi pada kunjungan memuat teks temuan dan foto serviks dengan ostium eksternum di tengahnya. Setiap tanda mencatat temuannya, Kelas (IFCPC)-nya, dan apakah biopsi diambil; rekam ini menambahkan indikasi, tipe Zona transformasi, kesan, dan rencana.
Peta panggul dan Peta payudara melengkapi pemeriksaan. Seperti semua bagian di atas, keduanya hanya digambar untuk pasien perempuan; pasangan yang diperiksa di departemen ini tetap mendapatkan resep, surat rujukan, dan grafiknya.
Yang dicetak: kartu, resep, surat, dan laporan
Setiap dokumen berasal dari kunjungan yang tersimpan dan memuat kop surat Anda setelah disiapkan:
- Kartu antenatal: golongan darah, G/P/A, haid terakhir dan kedua taksiran persalinan, temuan hari ini, tabel kunjungan, dan satu baris yang meminta pasien membawa kartu ke setiap kunjungan dan ke persalinan.
- Laporan kolposkopi: indikasi, hasil Pap smear, penilaian, gambar jam dinding dengan tanda bernomor, tabel temuan dan biopsi setiap tanda, kesan, dan rencana.
- Cetak resep: setiap obat dengan dosis, rute, frekuensi, durasi, dan petunjuknya.
- Cetak surat rujukan: Dirujuk ke, Urgensi dan alasannya, dengan diagnosis dan terapi kunjungan ditambahkan untuk Anda.
- Laporan kunjungan: tanda vital, laporan dokter, baris-baris rekam, dan grafik antar kunjungan.
Pengukuran antar kunjungan menggambar tekanan darah, berat badan, dan glukosa dari tanda vital setiap kunjungan, sehingga selama kehamilan grafiknya tersusun dengan sendirinya.
Bekerja sama dengan resepsi, laboratorium, dan bagian klinik lainnya
Ginekologi berbagi meja, laboratorium, dan kas dengan bagian klinik lainnya.
- Privasi lebih dulu. Dengan dua departemen atau lebih, Privasi rekam menawarkan kepada masing-masing Seluruh klinik, Departemen, atau Hanya klinisi. Ginekologi dimulai pada Departemen: stafnya, klinisi yang ditugaskan pada kunjungan, dan para administrator. Pihak lain hanya melihat bahwa suatu kunjungan terjadi, kapan, dan dengan siapa. Praktik satu departemen memilih antara semua orang di dalamnya dan Hanya klinisi.
- Resepsi membuat janji dan menerima pembayaran. Panel pembayaran kunjungan menampilkan jumlah yang ditagihkan, dibayar, dan sisa, dengan Cetak kwitansi; pekerjaan meja resepsi dibahas di perangkat lunak resepsi klinik.
- Laboratorium. Dengan laboratorium di OPALEVI, analisis diminta dari kartu Analisis pada kunjungan dan dibaca di bawah Hasil analisis. Pap smear dari laboratorium luar dimasukkan sebagai kategori Bethesda-nya, dengan laporan dilampirkan sebagai PDF. Lihat perangkat lunak laboratorium medis.
- Rujukan. Di klinik dengan beberapa departemen, Rujuk ke departemen mengirim permintaan ke daftar kerja yang tepat.
- Tindak lanjut. Buat tugas tindak lanjut menaruh “hubungi pasien dengan hasil Pap smear” di daftar tugas rekan kerja.
Setiap bagian menunjukkan siapa yang menulisnya dan kapan, dan Riwayat perubahan menyimpan kondisi sebelum dan sesudah setiap penyimpanan.
Pertanyaan sebelum memilih aplikasi ginekologi
Ajukan kepada program apa pun, termasuk OPALEVI, dengan menggunakan satu minggu kunjungan Anda yang sebenarnya.
| Pertanyaan | Yang perlu dicari | OPALEVI |
|---|---|---|
| Apakah program menghitung taksiran persalinan dan usia kehamilan? | Dari haid terakhir, hanya selama kehamilan. | Ya, setelah Sedang hamil dicentang. |
| Apakah program juga dapat menyimpan taksiran persalinan dari USG? | Keduanya disimpan; klinisi yang memilih. | Ya; keduanya dicetak, tidak pernah dibandingkan. |
| Apakah kartu antenatal dicetak dari rekam? | Ringkasan dan satu baris per kunjungan. | Ya: hingga empat puluh baris kunjungan. |
| Apakah kunjungan berikutnya dimulai dari kartu terakhir pasien? | Baris kunjungan sebelumnya dibawa ke depan. | Tidak: setiap kunjungan memuat baris yang diketik di dalamnya. |
| Apakah temuan USG disimpan sebagai angka? | Uterus, endometrium, ovarium; temuan pada gambar. | Ya, dengan tipe FIGO pada peta uterus. |
| Apakah program mencatat biometri janin? | Kolom untuk hasil pengukuran USG obstetri. | Tidak: berupa teks atau laporan terlampir. |
| Apakah hasil Pap smear dan HPV baku? | Kategori Bethesda dan tipe HPV. | Ya, dipilih oleh klinisi, tidak diimpor. |
| Apakah program mengikuti persalinan? | Rekam persalinan dan partograf. | Tidak: rekam berakhir bersama kehamilan. |
| Siapa yang membaca catatan ginekologi? | Departemen secara bawaan, dapat diatur. | Departemen secara bawaan; dapat diubah per departemen. |
| Bagaimana harganya? | Harga yang dapat Anda perkirakan. | Per anggota staf; pasien dan kunjungan tidak dihitung. |
Modul bersama ada di halaman fitur; untuk daftar periksa yang cocok bagi klinik mana pun, baca cara memilih perangkat lunak klinik.
Minggu pertama Anda di praktik ginekologi
Daftarkan diri sebagai praktik pribadi, atau sebagai klinik atau rumah sakit, dan daftar periksa Langkah pertama di layar Hari ini akan memandu Anda:
Tetapkan harga Anda
Di bawah Tambahkan layanan dan harga Anda, ganti daftar awal dengan konsultasi, USG, dan Pap smear Anda.
Pasang nama Anda pada kertas
Siapkan kop surat laporan agar kartu, surat, dan laporan memuat nama dan alamat Anda.
Undang tim
Undang rekan kerja Anda dengan akun mereka sendiri; berikan departemen ginekologi kepada bidan dan perawat, agar privasinya mengizinkan mereka masuk.
Periksa siapa yang membaca rekam
Dengan dua departemen atau lebih, pastikan Privasi rekam ginekologi di bawah Pengaturan → Pengaturan departemen.
Mulai dari kehamilan yang paling dekat jatuh temponya
Mulailah dengan ibu hamil minggu ini, yang taksiran persalinannya paling dekat lebih dulu: salin baris-baris sebelumnya dari kartu kertasnya ke kunjungan hari ini dan cetak kartu baru, agar kertas dan rekam sesuai.
Pertanyaan yang sering diajukan
Apa itu aplikasi klinik kandungan?
Program yang menyimpan rekam praktik ginekologi dan antenatal di satu tempat: riwayat obstetri, penentuan usia kehamilan, kunjungan antenatal, hasil pengukuran USG, hasil Pap smear dan HPV, kolposkopi, resep, dan rujukan. Program ini juga harus mencetak apa yang dibawa pulang pasien, seperti kartu antenatalnya, dan membatasi siapa yang boleh membaca catatannya.
Apakah OPALEVI menghitung taksiran persalinan?
Ya, selama kunjungan ditandai sebagai kehamilan: 280 hari setelah hari pertama haid terakhir, dengan usia kehamilan pada tanggal pemeriksaan dalam minggu dan hari. Taksiran persalinan dari USG dapat disimpan di sampingnya; OPALEVI mencetak keduanya dan menyerahkan pilihan kepada klinisi.
Dapatkah resepsi melihat catatan ginekologi?
Tidak secara bawaan. Di klinik baru, resepsi sama sekali tidak melihat riwayat kunjungan sampai klinik mengaktifkannya, dan rekam ginekologi dimulai dengan hanya dapat dibaca oleh staf departemen, klinisi kunjungan tersebut, dan para administrator. Resepsi tetap membuat janji, menerima pasien, dan menerima pembayaran, serta hanya melihat bahwa suatu kunjungan berlangsung. Privasi rekam dapat diubah per departemen.
Apakah bisa dipakai di ponsel atau tablet?
Ya, di peramban, tanpa perlu memasang apa pun, di komputer, tablet, maupun ponsel. Pada layar yang lebih kecil, bilah bawah menggantikan menu atas, sehingga klinisi dapat membuka kunjungan hari ini atau berkas pasien dari tablet di ruang pemeriksaan.
Bisakah saya mencoba OPALEVI terlebih dahulu?
Ya: uji coba gratis, tanpa kartu. Gunakan dengan kunjungan sungguhan, cetak kartu antenatal dan laporan, dan periksa pengaturan privasinya. Jika Anda tidak berlangganan saat masa uji coba berakhir, tidak ada biaya yang ditagih; rekam menjadi hanya-baca dan tidak ada yang dihapus.
Bagaimana harga OPALEVI?
Per anggota staf yang menggunakannya, dengan tarif lebih rendah pada paket tahunan. Pasien, kunjungan, dan departemen tidak pernah dihitung, sehingga klinik antenatal yang sibuk membayar sama dengan yang sepi dengan tim yang sama. Lihat halaman harga.
