Λογισμικό νευρολογίας: από τη νευρολογική εξέταση ως τη νευροχειρουργική έκθεση
Ένα λογισμικό νευρολογίας πρέπει να κρατά μια εξέταση που είναι κυρίως σύγκριση: δεξιά απέναντι σε αριστερά, η ισχύς αυτού του μήνα απέναντι σε εκείνη του προηγούμενου. Ο οδηγός αυτός περιγράφει τι πρέπει να περιέχει ο φάκελος, ακολουθεί μια επίσκεψη στο ιατρείο και ένα νευροχειρουργικό περιστατικό στο OPALEVI, και λέει τι μένει σε εσάς.
Βασικά σημεία
- Καταγράψτε την εξέταση ως πλέγματα ανά πλευρά: κρανιακά νεύρα, τόνος, ισχύς MRC, αντανακλαστικά και πελματιαία απάντηση, καθένα με στήλη για δεξιά και για αριστερά.
- Μια βαθμολογία πρέπει να κρατά τα μέρη της. Στο OPALEVI η GCS εισάγεται ως οι τρεις απαντήσεις της και το σύνολο προστίθεται αυτόματα· η mRS και ο δείκτης Καρνόφσκι είναι βαθμοί που εισάγετε εσείς.
- Η νευροχειρουργική χρειάζεται καταγραφή όσων έγιναν στο χειρουργείο: τη βλάβη, την κρανιοτομή, το εμφύτευμα με την παρτίδα του, τις οδηγίες που δόθηκαν κατά την έξοδο.
- Το OPALEVI καταγράφει και εκτυπώνει. Μόνο η GCS υπολογίζεται, τίποτα δεν επισημαίνεται και καμία μετεγχειρητική οδηγία δεν γράφεται για λογαριασμό σας.
Όταν οι νευρολογικές σημειώσεις ξεπερνούν μια παράγραφο
Μια φυσιολογική εξέταση χωράει σε μία γραμμή. Τα προβλήματα αρχίζουν όταν κάτι είναι παθολογικό και ο ασθενής επιστρέφει συνεχώς:
- Οι πλευρές χάνονται. Το «αδύναμο πόδι» δεν λέει ποιο πόδι.
- Οι βαθμοί γίνονται επίθετα. Μια ισχύς 4 γίνεται «ήπια αδυναμία» και ένα μεταγενέστερο 3 γίνεται «ακόμη αδύναμος».
- Η GCS δεν έχει μέρη. Ένα 10 στις σημειώσεις δεν μπορεί να ελεγχθεί: ποια απάντηση χάθηκε;
- Η επέμβαση δεν αφήνει ίχνος. Η παρτίδα του εμφυτεύματος βρίσκεται σε ένα αυτοκόλλητο στο βιβλίο του χειρουργείου, όχι στον φάκελο του ασθενούς.
Η νευρολογία διαβάζεται πλευρά με πλευρά και επίσκεψη με επίσκεψη· ένας φάκελος που δεν συγκρίνεται είναι απλώς ημερολόγιο.
Τι πρέπει να περιέχει ο φάκελος νευρολογίας και νευροχειρουργικής
Πριν συγκρίνετε προγράμματα, συμφωνήστε τι πρέπει να περιέχει ο φάκελος. Η λίστα ισχύει και στο χαρτί:
| Πεδίο | Γιατί έχει σημασία |
|---|---|
| Συνείδηση με τα συστατικά της | Μια GCS 9 λέει λίγα χωρίς τις τρεις απαντήσεις που τη συνθέτουν. |
| Κρανιακά νεύρα ανά πλευρά | Δώδεκα γραμμές, δύο στήλες: μια αδυναμία του προσώπου αριστερά είναι το ίδιο το εύρημα. |
| Τόνος, ισχύς και αντανακλαστικά ανά πλευρά | Οι αριθμητικοί βαθμοί δείχνουν με μια ματιά μια ασυμμετρία και μια αλλαγή με τον χρόνο. |
| Πελματιαία απάντηση | Καμπτική, εκτατική ή απούσα σε κάθε πλευρά, με τα ίδια λόγια κάθε φορά. |
| Αισθητικά ευρήματα με το δερμοτόμιό τους | Ένα επίπεδο βοηθά μόνο αν η περιοχή κατονομάζεται και δεν είναι απλώς σκιασμένη. |
| Βαθμοί λειτουργικότητας και ιστορικό κρίσεων | mRS ή Καρνόφσκι ως ο ίδιος ο βαθμός· πότε ήταν η τελευταία κρίση και τι συνέβη. |
| Για μια επέμβαση: βλάβη, προσπέλαση, εμφύτευμα, παρτίδα | Τι βρέθηκε, πού ανοίχθηκε το κρανίο ή η σπονδυλική στήλη, τι αφέθηκε μέσα. |
Πρώτα καταγραφή, την απόφαση την παίρνετε εσείς
Το λογισμικό πρέπει να κρατά ό,τι βρήκε ο εξεταστής και να αθροίζει μόνο όσα ορίζει μια κλίμακα. Τι σημαίνει μια GCS 8 για το πλάνο είναι κρίση του κλινικού ιατρού.
Μια επίσκεψη σε νευρολογικό ιατρείο στο OPALEVI, βήμα προς βήμα
Μια επίσκεψη εξωτερικού ιατρείου στο τμήμα Νευρολογίας: επαναλαμβανόμενοι πονοκέφαλοι και μυρμήγκιασμα σε ένα χέρι. Οι λέξεις με έντονη γραφή είναι ετικέτες όπως τις δείχνει η οθόνη.
Πριν φτάσει ο ασθενής
Η ρεσεψιόν κλείνει τη θέση με το κουμπί Προσθήκη ραντεβού· για τον ασθενή που το θέλει, τσεκάρει την επιλογή Αποστολή υπενθύμισης με email στον ασθενή την προηγούμενη ημέρα. Ένας νοσηλευτής συμπληρώνει τα Ζωτικά σημεία και πατά Σήμανση ως έτοιμη για τον γιατρό.
Η αφήγηση
Η Έκθεση ιατρού δέχεται παράπονα, εξέταση, διαγνώσεις και συμβουλές. Μια νέα επίσκεψη ανοίγει κενή· οι προηγούμενες επισκέψεις αναγράφονται στον φάκελο του ασθενούς με τη διάγνωσή τους και μια σύντομη περίληψη.
Συνείδηση
Στην ενότητα Συνείδηση επιλέξτε μία απάντηση για το άνοιγμα των ματιών, τη λεκτική και την κινητική στην Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης (GCS)· το πάνελ δείχνει το σύνολο, τα στοιχεία που απαντήθηκαν και το εύρος 3–15.
Η εξέταση ανά πλευρά
Συμπληρώστε τα πεδία Κρανιακά νεύρα ανά πλευρά, Μυϊκός τόνος, Μυϊκή ισχύς (MRC 0–5), Τενόντια αντανακλαστικά (0–4) και Πελματιαίο αντανακλαστικό, καθένα με στήλες για δεξιά και αριστερά, και σημειώσεις από κάτω.
Χάρτες, βαθμοί, έγγραφα
Σημειώστε το μυρμήγκιασμα στο πεδίο Χάρτης αισθητικότητας μαζί με το πεδίο Δερμοτόμιο, επιλέξτε βαθμό στην Τροποποιημένη κλίμακα Rankin (mRS), συμπληρώστε τις Κρίσεις αν χρειάζεται και έπειτα γράψτε τη Συνταγή ή ένα Παραπεμπτικό.
Εργαλεία λογισμικού νευρολογίας: η GCS, πλέγματα ανά πλευρά και δύο χάρτες
Μια GCS που μπορείτε να ελέγξετε
Η κλίμακα εισάγεται ως άνοιγμα ματιών 1–4, λεκτική 1–5 και κινητική 1–6. Το OPALEVI προσθέτει τα τρία και εκτυπώνει το σύνολο με τις απαντήσεις του και την αναφορά του Πανεπιστημίου της Γλασκώβης: ένα άθροισμα, χωρίς κατηγορία ή σχόλιο. Η νευροχειρουργική χρησιμοποιεί την ίδια κλίμακα, οπότε η GCS διαβάζεται με τον ίδιο τρόπο και στα δύο τμήματα.
Πλέγματα που κρατούν χωριστά το δεξί και το αριστερό
Κάθε κρανιακό νεύρο είναι φυσιολογικό, παθολογικό ή Δεν εξετάστηκε σε κάθε πλευρά. Ο τόνος επιλέγεται ανά άνω και κάτω άκρο, ως και σπαστικός ή άκαμπτος. Η ισχύς καλύπτει έντεκα μυϊκές ομάδες σε ακέραιους βαθμούς MRC, την απαγωγή του ώμου και τους δέκα βασικούς μύες από την κάμψη του αγκώνα ως την πελματιαία κάμψη του αστραγάλου, ώστε μια γραμμή να δείχνει και μια ρίζα. Τα αντανακλαστικά ανέρχονται σε 0–4 σε πέντε σημεία· η πελματιαία απάντηση είναι καμπτική, Εκτατικό (Babinski), αμφίβολη ή απούσα.
Ο εγκέφαλος, η σπονδυλική στήλη και το δέρμα
Ο Χάρτης εγκεφάλου και σπονδυλικής στήλης είναι ένας φωτογραφημένος εγκέφαλος από αριστερά και μια σπονδυλική στήλη από το πλάι, με λοβούς, παρεγκεφαλίδα, εγκεφαλικό στέλεχος και τμήματα ως περιοχές· κάθε σημάδι δέχεται ένα εύρημα με λόγια. Στον χάρτη Χάρτης αισθητικότητας υπάρχει ένα ανθρώπινο σχήμα με όψεις εμπρός, πίσω, προφίλ, πρόσωπο και χέρι, και κάθε σημάδι ζητά ένα δερμοτόμιο, από V1–V3 ως S5, και το είδος της αλλαγής. Το δερμοτόμιο το επιλέγετε εσείς· το OPALEVI δεν το μαντεύει.
Το κουμπί Νευρολογική εξέταση εκτυπώνει τα ευρήματα σε δικό τους φύλλο: συνείδηση, κάθε πλέγμα με το δεξί δίπλα στο αριστερό και μόνο τις γραμμές που εξετάστηκαν, τις σημειώσεις σας, βάδιση, τους δύο χάρτες, τις κρίσεις και τη διάγνωση.
Ένα ειλικρινές όριο: κανένας από τους δύο φακέλους δεν σχεδιάζει διαγράμματα μεταξύ επισκέψεων· ανοίγονται αντί γι' αυτό οι προηγούμενες επισκέψεις.
Νευροχειρουργική: από την εκτίμηση στο ιατρείο ως τη χειρουργική έκθεση
Το τμήμα Νευροχειρουργικής έχει δικό του φάκελο, τη Νευροχειρουργική εκτίμηση, με τα ίδια ζωτικά σημεία και την ίδια έκθεση ιατρού όπως στη νευρολογία:
- Πριν από την απόφαση. Το πεδίο Νευρολογική κατάσταση περιέχει την ίδια GCS, τις Κόρες και κάθε εστιακό έλλειμμα. Το πεδίο Λειτουργική κατάσταση δέχεται τον Δείκτης λειτουργικότητας Καρνόφσκι (ΚΠΣ) σε βήματα του 10 και τον βαθμό mRS.
- Η βλάβη. Τα Σπονδυλικά επίπεδα που εμπλέκονται δέχονται κάθε τμήμα από C1 ως S5 που καλύπτει μια βλάβη, και η πλευρά μπορεί να είναι Στη μέση γραμμή για βλάβη της υπόφυσης. Στο πεδίο Χάρτης βλάβης κάθε σημάδι έχει τύπο, πλευρά και μέγεθος σε χιλιοστά· το Πλαίσιο απεικόνισης κατονομάζει την CT ή την MRI, την ημερομηνία της και τα ευρήματά της.
- Στο χειρουργείο. Επέμβαση, προσπέλαση, Ενδοεγχειρητικά βοηθητικά μέσα όπως η νευροπλοήγηση, απώλεια αίματος· η ομάδα στη Χειρουργική αίθουσα, η αναισθησία και το κλείσιμο· έπειτα οι Λεπτομέρειες χειρουργικής έκθεσης, όπου οι Επιπλοκές ζητούν «καμία» αντί για κενό πλαίσιο.
- Εκεί που ανοίχθηκε το κρανίο. Ο χάρτης Κρανιοτομή δείχνει το κρανίο από πάνω και από κάθε πλευρά· κάθε σημάδι δέχεται μία από δώδεκα προσπελάσεις, από πτερυγική ως οπή τρυπανιού, και ένα μέγεθος σε εκατοστά.
- Τι έμεινε μέσα. Το εμφύτευμα και το LOT / παρτίδα εμφυτεύματος πληκτρολογούνται δίπλα δίπλα, ώστε ο φάκελος να λέει ποια παρτίδα έλαβε ο ασθενής.
Η Μετεγχειρητική πορεία περιέχει την πορεία, το πλάνο και την ημερομηνία στο πεδίο Επόμενος επανέλεγχος. Οι Οδηγίες μετά τη διαδικασία είναι το φύλλο που παίρνει ο ασθενής μαζί του: οδηγίες ανά θέμα, φροντίδα τραύματος, δραστηριότητα, προειδοποιητικά σημεία, ποιον να καλέσει. Ξεκινά κενό σκόπιμα: το OPALEVI δεν παρέχει έτοιμες συμβουλές.
Η Χειρουργική έκθεση ακολουθεί τη σειρά της υπαγόρευσης: η συνδεδεμένη κράτηση της αίθουσας, διαγνώσεις, ομάδα, τα σημάδια της βλάβης και της κρανιοτομής ως πίνακες, τεχνική, εμφύτευμα και παρτίδα, επιπλοκές, πλάνο. Τίποτα δεν υπολογίζεται σε αυτήν. Ένα νοσοκομείο ξεκινά με ενεργές τις Επεμβάσεις, οπότε η Κράτηση χειρουργικής αίθουσας ανοίγει τον πίνακα του χειρουργείου για αυτόν τον ασθενή· ο οδηγός για το χειρουργείο και τους θαλάμους του νοσοκομείου καλύπτει τον πίνακα και τα κρεβάτια.
Παραπομπές, κρεβάτια και ποιος διαβάζει τον φάκελο
- Ανάμεσα στα τμήματα. Με δύο ή περισσότερα τμήματα, η Παραπομπή σε τμήμα στέλνει ένα αίτημα που περιμένει στη λίστα Παραπομπές μέχρι η άλλη πλευρά να πατήσει Ανάληψη. Ο οδηγός για το τμήμα επειγόντων δείχνει πού ξεκινούν πολλές από αυτές· άλλες προέρχονται από το ορθοπαιδικό ιατρείο με οσφυαλγία και αδύναμο πόδι (λογισμικό ορθοπαιδικού ιατρείου), και μετά από ένα εγκεφαλικό πολλές συνεχίζουν σε λογοθεραπεία ομιλίας και κατάποσης (λογισμικό λογοθεραπείας).
- Απεικόνιση και αρχεία. Η ακτινολογία κρατά δικό της φάκελο (δείτε τον οδηγό λογισμικού ακτινολογίας)· οι εκθέσεις MRI, τα EEG και οι μελέτες νευρικής αγωγιμότητας επισυνάπτονται στα Έγγραφα επίσκεψης, έως 10 MB το καθένα.
- Κρεβάτια. Ένα νοσοκομείο ξεκινά επίσης με τα Δωμάτια ασθενών, για τον ασθενή που επιστρέφει από το χειρουργείο. Δείτε το OPALEVI για νοσοκομεία.
Η Τιμολόγηση αυτής της επίσκεψης χρεώνει τις υπηρεσίες· τα τιμολόγια είναι ενεργά από την εγγραφή. Αρχικά κάθε συνάδελφος με πρόσβαση στους κλινικούς φακέλους μπορεί να τα διαβάζει· το Απόρρητο αρχείων, στη Ρύθμιση τμημάτων, τα περιορίζει στο τμήμα ή στον κλινικό ιατρό στον οποίο έχει ανατεθεί ένας φάκελος. Η ρεσεψιόν δεν βλέπει ιστορικό επισκέψεων αν δεν επιτραπεί, η λογιστική ποτέ, και το Ιστορικό αλλαγών καταγράφει κάθε τροποποίηση.
Ερωτήσεις πριν επιλέξετε λογισμικό νευρολογίας
Ρωτήστε κάθε πάροχο, και το OPALEVI, έχοντας δίπλα σας μία δική σας εξέταση.
| Ερώτηση | Μια καλή απάντηση | OPALEVI |
|---|---|---|
| Καταγράφεται η εξέταση ανά πλευρά; | Στήλες δεξιά και αριστερά για νεύρα, τόνο, ισχύ, αντανακλαστικά. | Ναι: πέντε πλέγματα, το δεξί δίπλα στο αριστερό. |
| Κρατιέται η GCS ως οι τρεις απαντήσεις της; | Αποθηκευμένες η οφθαλμική, η λεκτική και η κινητική, με άθροισμα του συνόλου. | Ναι: το σύνολο υπολογίζεται. |
| Ποιες άλλες κλίμακες βαθμολογούνται; | Σαφής διαχωρισμός ανάμεσα σε μια φόρμα και έναν βαθμό που πληκτρολογείται. | Εν μέρει: η mRS και ο Καρνόφσκι εισάγονται ως βαθμοί. |
| Φέρουν τα αισθητικά σημάδια ένα δερμοτόμιο; | Ένας χάρτης με σημάδια που κατονομάζουν ένα επίπεδο. | Ναι, με την τροπικότητα. |
| Σχεδιάζονται τα ευρήματα μεταξύ επισκέψεων; | Μια τάση για την ισχύ ή τη GCS. | Όχι: ανοίξτε τις προηγούμενες επισκέψεις. |
| Συνδέεται με EEG, EMG ή απεικονιστικά μηχανήματα; | Μια δοκιμασμένη σύνδεση ή μια σαφής διαδρομή αρχείων. | Όχι: οι εκθέσεις τους επισυνάπτονται ως αρχεία. |
| Βρίσκεται η παρτίδα του εμφυτεύματος στον φάκελο; | Εμφύτευμα και LOT στην οθόνη και στο χαρτί. | Ναι, εκτυπωμένα στη χειρουργική έκθεση. |
| Γράφει μετεγχειρητικές οδηγίες; | Μόνο τα λόγια του ίδιου του χειρουργού. | Όχι: το φύλλο εκτυπώνει όσα γράφετε εσείς. |
Η σελίδα χαρακτηριστικών απαριθμεί κάθε ενότητα· για την τιμολόγηση και τι να δοκιμάσετε σε μια δοκιμή, διαβάστε το πώς να επιλέξετε λογισμικό κλινικής.
Μια πρώτη εβδομάδα με τη νευρολογία στο OPALEVI
Εγγραφή
Εγγραφείτε ως νοσοκομείο, ή ως κλινική ή ιδιωτικό ιατρείο για υπηρεσία εξωτερικών ιατρείων, και τσεκάρετε τη νευρολογία και τη νευροχειρουργική. Τα Πρώτα βήματα στην οθόνη Σήμερα απαριθμούν τα υπόλοιπα.
Υπηρεσίες και χαρτιά
Προσθέστε τις υπηρεσίες και τις τιμές σας: η αρχική λίστα κατονομάζει ήδη νευρολογικές και νευροχειρουργικές επισκέψεις, έναν μετεγχειρητικό έλεγχο και αφαίρεση ραμμάτων. Έπειτα Ρύθμιση επιστολόχαρτου αναφοράς.
Πρόβα και μετά προσκλήσεις
Βαθμολογήστε μια GCS και συμπληρώστε τα πλέγματα σε έναν δοκιμαστικό ασθενή, εκτυπώστε το φύλλο εξέτασης και έπειτα Προσκαλέστε τους συναδέλφους σας, καθέναν με έναν ρόλο.
Γράφετε κάθε φορά και τις δύο πλευρές
Συμπληρώστε και τις δύο στήλες, ακόμη κι όταν ταιριάζουν: η σημερινή φυσιολογική δεξιά πλευρά είναι αυτό που κάνει την αδύναμη αριστερή του επόμενου μήνα να ξεχωρίζει.
Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι το λογισμικό νευρολογίας;
Ένα πρόγραμμα που κρατά τους φακέλους μιας νευρολογικής υπηρεσίας σε δομημένη μορφή: η GCS, τα νεύρα, ο τόνος, η ισχύς και τα αντανακλαστικά ανά πλευρά, αισθητικά ευρήματα με το δερμοτόμιό τους, βαθμοί λειτουργικότητας, κρίσεις, συνταγές και παραπομπές. Σε ένα νοσοκομείο καλύπτει και τη νευροχειρουργική, από τη βλάβη ως το εμφύτευμα και τις οδηγίες που παίρνει ο ασθενής μαζί του. Καταγράφει και εκτυπώνει· η κλινική ανάγνωση μένει στον γιατρό.
Υπολογίζει το OPALEVI κάποια νευρολογική βαθμολογία;
Μία. Η Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης εισάγεται ως οι οφθαλμικές, οι λεκτικές και οι κινητικές απαντήσεις της, και το OPALEVI τις προσθέτει σε ένα σύνολο από 3 έως 15. Ο βαθμός Rankin, η βαθμολογία Καρνόφσκι και οι βαθμοί ισχύος και αντανακλαστικών εισάγονται από τον κλινικό ιατρό. Τίποτα δεν κατατάσσεται, δεν επισημαίνεται και δεν ερμηνεύεται.
Μπορεί η ρεσεψιόν να δει τις νευρολογικές σημειώσεις;
Όχι από προεπιλογή. Η ρεσεψιόν κλείνει ραντεβού, κάνει εισαγωγές και παίρνει πληρωμές, αλλά διαβάζει το ιστορικό επισκέψεων μόνο αν το νοσοκομείο το ενεργοποιήσει· το προσωπικό της λογιστικής δεν μπορεί ποτέ. Ανάμεσα στους κλινικούς ιατρούς, το Απόρρητο αρχείων μπορεί να κρατήσει τους φακέλους νευρολογίας ή νευροχειρουργικής μέσα στο τμήμα ή στον κλινικό ιατρό στον οποίο έχουν ανατεθεί.
Λειτουργεί σε tablet στον θάλαμο;
Ναι. Το OPALEVI τρέχει σε κάθε σύγχρονο browser σε υπολογιστή, tablet ή κινητό, χωρίς τίποτα να εγκατασταθεί. Ένας νευροχειρουργός μπορεί να ανοίξει μια εκτίμηση δίπλα στο κρεβάτι και να διαβάσει την τελευταία GCS πριν από την επίσκεψη του θαλάμου· στις στενές οθόνες το κύριο μενού βρίσκεται στο κάτω μέρος της σελίδας.
Μπορούμε να το δοκιμάσουμε πριν πληρώσουμε;
Ναι: δωρεάν δοκιμή, χωρίς κάρτα, από την ημέρα της εγγραφής. Βαθμολογήστε μια GCS και εκτυπώστε ένα φύλλο εξέτασης σε πραγματική δουλειά. Χωρίς συνδρομή στο τέλος, δεν χρεώνεται τίποτα και οι φάκελοί σας εξακολουθούν να διαβάζονται.
Πώς τιμολογείται το OPALEVI για ένα τμήμα νευρολογίας;
Ανά θέση: μία για κάθε μέλος του προσωπικού που έχει ενεργό λογαριασμό, με χαμηλότερη μηνιαία τιμή όταν πληρώνετε για έναν χρόνο. Οι ασθενείς, τα τμήματα και οι συσκευές δεν μετρώνται ποτέ. Τα ποσά βρίσκονται στη σελίδα τιμών.
