Гинекология бағдарламасы: жүктілікті жүргізу мен амбулаториялық қабылдау бір жазбада
Гинекология бағдарламасы екі мүлде басқа пациентті бақылауы керек: бірінші келген күнінен босанғанға дейін бірнеше аптада бір рет қабылданатын жүкті әйелді және жылына бір рет жағынды, УДЗ немесе жаңа контрацепция үшін келетін әйелді. Бұл нұсқаулықта мұндай жазбада не болуы керек, OPALEVI-де жүктілік кезіндегі және амбулаториялық қабылдау қалай өтетіні және таңдамас бұрын қандай сұрақтар қою керек екені көрсетілген.
Негізгі тұжырымдар
- Бір жазбада екі оқиға да болуы керек: акушерлік (G/P/A, соңғы етеккір, босану күні, жүктілік кезіндегі әр қабылдау) және амбулаториялық (УДЗ, жағындылар, кольпоскопия).
- Күндерді бағдарлама санасын. Жүктілік белгіленген соң OPALEVI босану күні мен жүктілік мерзімін соңғы етеккірден есептейді, ал УДЗ бойынша босану күнін жанына қояды.
- Әйел өзі пайдалана алатын қағазбен кетуі керек: қабылдаудан басып шығарылған жүктілік картасы, рецепт, жолдама хат немесе кольпоскопия қорытындысы.
- Гинекологиялық жазбалар клиника сақтайтын ең құпия жазбалардың қатарында. Алдымен оларды кім оқи алатынын сұраңыз.
Неліктен жалпы клиника бағдарламасы гинекологияға жетпейді
Жалпы клиника бағдарламасы көптеген қабылдауларға жарайды, бірақ гинекология жұмысының көбі санау мен салыстыру: жүктілік апталары, бұл УДЗ-ны алдыңғысымен салыстыру, екі аптадан кейін келетін жағынды нәтижесі. Жазба енді жарамайтынын көрсететін белгілер:
- Босану күні картон дөңгелекте тұр, ал апталар әр қабылдауда қолмен қайта саналады.
- Жүктіліктің жалғыз толық тарихы әйелдің сөмкесінде. Ол картаны ұмытса, қабылдау есте қалғанынан басталады.
- УДЗ нәтижелері мәтіннің ішінде көміліп қалады. «Эндометрий жұқа» деген жазбаны былтырғы УДЗ-мен салыстыру мүмкін емес, ал миома оны сипаттаушымен бірге ауысады.
- Жағынды нәтижелері қағазбен келіп, сонда қалады, сондықтан қай әйелге әлі қоңырау шалу керегін ешкім айта алмайды.
- Логині бар кез келген адам жазбаларды оқи алады, вакцинация тізімін көретін адамдардың өзі де.
Гинекологиялық практикаларға арналған бағдарлама бұл деректерді күн, сан және атаулы санат ретінде сақтағанда, яғни оларды санап, басып шығарып, салыстыра алғанда ғана өзін ақтайды.
Жақсы гинекологиялық жазба келесі дәрігерге жүктілікті немесе скринингті әйелден өз тарихын қайта айтуын сұрамай-ақ жалғастыруға мүмкіндік береді.
Гинекологиялық және жүктілік жазбасында не болуы керек
Тізім белгілі бір өндірушіге байланысты емес: оны кез келген бағдарламаны, соның ішінде қағаз бланкілерді салыстыру үшін пайдаланыңыз.
| Өріс | Неліктен маңызды |
|---|---|
| Акушерлік анамнез (G, P, A) | Әр карта мен хатта бірдей оқылатын сандар. |
| Соңғы етеккір | Жүктілік мерзімі осы күннен есептеледі. |
| Босану күні және жүктілік мерзімі | Әр қабылдауда бірдей есептеледі, ешқашан қолмен емес. |
| УДЗ бойынша босану күні | УДЗ бойынша мерзім ұстанылғанда соңғы етеккір бойынша күннің жанында сақталады. |
| Қан тобы және резус | Кез келген уақытта қажет болады, сондықтан табылатын жерде жазылады. |
| Жүктілік кезіндегі қабылдаулар | Әр қабылдауға бір жол: апта, салмақ, қан қысымы, зәрдегі ақуыз, жатыр түбінің биіктігі, ұрықтың жатысы, ұрық жүрегі. |
| Жамбас ағзаларының УДЗ | Жатыр, эндометрий және аналық бездер сан түрінде; миомалар мен кисталар сызбада. |
| Жатыр мойнының скринингі және кольпоскопия | Бетезда және HPV нәтижелері; кольпоскопия табылымдары сағат тілі бойынша, биопсиялармен. |
Жазбаны жүргізу, клиникалық нұсқау емес
Бетезда санатын немесе FIGO түрін көрсету зертхана мен тексерушінің сөздерін сақтайды. Нәтиженің нені білдіретіні және одан әрі не болатыны дәрігердің шешімінде қалады.
OPALEVI-де жүктілік кезіндегі қабылдау, қадамдап
OPALEVI гинекология бөлімінде жүктілік кезіндегі бір қабылдау: тіркелуден басып шығарылған картаға дейін. Қалың мәтін экранда жазылғанды білдіреді.
Қабылдауға жазу
Тіркеу Жазылу қосу түймесін басып, әйелді, дәрігерді және уақытты таңдайды, ал әйелдің электрондық пошта мекенжайы бар болса, Пациентке бір күн бұрын email арқылы еске салу жіберу белгісін қояды.
Тіршілік көрсеткіштерін алу
Мейірбике немесе акушерка Тіршілік көрсеткіштері бөлімін толтырады: салмақ, қан қысымы, пульс, оттегі қанығуы және глюкоза. Мейірбикелер қабылдауды дайындайды; клиникалық жазбаны дәрігер жазады.
Анамнезді жазу
Акушерлік анамнез бөлімінде: Жүктіліктер (G), Босану (P), Аборттар (A), Соңғы етеккір кезеңі (бірінші күні) және қажет болса Контрацепция.
Жүктілікті белгілеу
Қазіргі уақытта жүкті белгісін қойыңыз. Тексеру күні қабылдау күнін алады, ал OPALEVI соңғы етеккір басталғаннан 280 күннен кейінгі Болжамды босану күні мен 12+3 түрінде жазылатын Жүктілік мерзімі (апта+күн) көрсетеді. Белгі алынса, екеуі де бос қалады, сондықтан контрацепцияға келген қабылдауда босану күні ешқашан басылмайды.
Картаны толтыру
Қан тобы және резус, Босануға дейінгі алғашқы қабылдау күні және УДЗ бойынша мерзім ұстанылса, Ультрадыбыс бойынша болжамды босану күні қосыңыз. Бүгінгі жол қырыққа дейін жол сыйатын Жүктілік кезіндегі қабылдаулар бөліміне жазылады.
Құрсақты белгілеу
Акушерлік карта бойынша ұрық жүрегі естілетін жерді белгілеп, оның жатысын, бойлық жағдайын және алдыңғы бөлігін таңдаңыз. Екі белгі егіз дегенді білдіреді.
Басып шығару және қайта жазу
Сақтап, әйел өзімен алып жүретін карта үшін Жүктілік картасы түймесін басыңыз, ал Келесі қадамдар бөлімінде Қайта қабылдауға жазу таңдаңыз.
Үш нәрсе дәрігерде қалады: қабылдау жолындағы апталар қолмен жазылады; екі босану күні бір-бірінен өзгеше болса, OPALEVI екеуін де басып шығарады және біреуін таңдамайды; жаңа қабылдау бос басталады, сондықтан акушерлік анамнез, соңғы етеккір және бұрынғы қабылдау жолдары қайта жазылады.
Жазба қай жерде аяқталатынын да біліңіз: босану жазбасы, партограмма немесе КТГ жоқ, ұрық биометриясы да жоқ; акушерлік УДЗ өлшемдері тексеру мәтініне немесе тіркелген қорытындыға жазылады. Жаңа туған нәрестенің Apgar баллдары мен тексеруі педиатриялық жазбаға жатады: қараңыз педиатриялық клиникаға арналған бағдарлама.
Гинекологиялық амбулатория: УДЗ, жағындылар және кольпоскопия
Қабылдаулардың көбі жүктілік емес. Жылдық тексеруді, ауыр қан кетуге байланысты УДЗ-ны және патологиялық жағындыдан кейінгі кольпоскопияны сол Гинекологиялық тексеру жазбасы қамтиды.
Жамбас ағзаларының УДЗ сан түрінде
Жамбас ағзаларының УДТ бөлімінде Жатыр өлшемдері миллиметрмен, Эндометрийдің қалыңдығы және екі Аналық бездер үшін ұзындығы, ені және фолликул саны жазылады. Жатыр картасы сандармен айтуға болмайтынды белгілейді: полипті, кистаны немесе өлшемі көрсетілген миоманы, ал миоманы қабырғадағы орны немесе FIGO фибромиома түрі (0–8) бойынша да.
Жағынды және HPV нәтижелері
Жатыр мойнын скринингі бөлімінде Пап тесті (Бетезда) NILM-ден жарамсыз үлгіге дейінгі Бетезда санаттарының бірі болады, ал HPV тесті теріс, 16/18 типтері үшін оң, басқа жоғары қауіпті типтер үшін оң немесе жүргізілмеген болады. OPALEVI санатты жазады; ASC-US-тан кейін не істеу дәрігердің шешімінде қалады.
Сағат тілі бойынша кольпоскопия
Қабылдаудың кольпоскопия қойындысында табылымдар мәтіні және сыртқы ауызы ортасында орналасқан жатыр мойнының суреті бар. Әр белгі табылымды, оның Баға (IFCPC) және биопсия алынған-алынбағанын жазады; жазба көрсетілімді, Трансформация аймағы түрін, қорытындыны және жоспарды қосады.
Жамбас қуысының картасы мен Сүт безі картасы тексеруді толықтырады. Жоғарыдағы әр бөлім сияқты, олар тек әйел пациент үшін салынады; бөлімде қаралған серіктес рецептті, жолдама хатты және графиктерді сақтайды.
Не басылады: карта, рецепт, хат және қорытынды
Әр құжат сақталған қабылдаудан жасалады және баптағаннан кейін сіздің бланкіңізбен шығады:
- Жүктілік картасы: қан тобы, G/P/A, соңғы етеккір және екі босану күні, бүгінгі табылымдар, қабылдаулар кестесі және әйелден картаны әр қабылдауға және босануға алып келуін сұрайтын жол.
- Кольпоскопия қорытындысы: көрсетілім, жағынды нәтижесі, бағалау, нөмірленген белгілері бар сағат сызбасы, әр белгінің табылымы мен биопсиясының кестесі, қорытынды және жоспар.
- Рецептті басып шығару: әр дәрі дозасымен, енгізу жолымен, жиілігімен, ұзақтығымен және нұсқауларымен.
- Жолдама хатты басып шығару: Жолданған, Шұғылдығы және себебі, қабылдаудың диагнозы мен емі өздігінен қосылады.
- Қабылдау есебі: тіршілік көрсеткіштері, дәрігердің қорытындысы, жазба жолдары және қабылдаулар бойынша графиктер.
Қабылдаулар бойынша өлшемдер қан қысымы, салмақ және глюкоза графиктерін әр қабылдаудың тіршілік көрсеткіштерінен салады, сондықтан жүктілік барысында графиктер өздігінен құрылады.
Тіркеумен, зертханамен және клиниканың қалған бөлігімен жұмыс
Гинекология үстелді, зертхананы және кассаны клиниканың қалған бөлігімен бөліседі.
- Алдымен құпиялылық. Екі немесе одан көп бөлім болса, Жазба құпиялылығы әрқайсысына Бүкіл клиника, Бөлім немесе Тек емдеуші дәрігер нұсқаларын ұсынады. Гинекология Бөлім деңгейінен басталады: оның қызметкерлері, қабылдау тағайындалған дәрігер және әкімшілер. Басқалар қабылдау болғанын, қашан және кіммен болғанын ғана көреді. Бір бөлімді практика онда жұмыс істейтін барлық адам мен Тек емдеуші дәрігер арасында таңдайды.
- Тіркеу жазады және төлем қабылдайды. Қабылдаудың төлем панелі шот шығарылған, төленген және қалған соманы Түбіртекті басып шығару түймесімен көрсетеді; үстелдің күні клиниканың тіркеу бағдарламасында сипатталған.
- Зертхана. OPALEVI-де зертхана болса, Талдаулар карточкасынан талдау сұратылады және Талдау нәтижелері бөлімінде оқылады. Сыртқы зертхананың жағындысы Бетезда санаты ретінде енгізіліп, қорытынды PDF түрінде тіркеледі. Қараңыз: медициналық зертхана бағдарламасы.
- Жолдамалар. Бірнеше бөлімі бар клиникада Бөлімге жолдау сұрауды қажетті жұмыс тізіміне жібереді.
- Бақылау. Бақылау тапсырмасын жасау «жағынды нәтижесімен оған қоңырау шалу» тапсырмасын әріптестің тізіміне қояды.
Әр бөлім кім және қашан жазғанын көрсетеді, ал Өзгерістер тарихы әр сақтаудың алдын және соңын сақтайды.
Гинекология бағдарламасын таңдамас бұрын қоятын сұрақтар
Оларды кез келген бағдарламаға, соның ішінде OPALEVI-ге, қабылдауларыңыздың нақты бір аптасын пайдаланып қойыңыз.
| Сұрақ | Нені іздеу керек | OPALEVI |
|---|---|---|
| Босану күні мен жүктілік мерзімін есептей ме? | Соңғы етеккірден, тек жүктілік кезінде. | Иә, «Қазіргі уақытта жүкті» белгіленген соң. |
| УДЗ бойынша босану күнін де сақтай ала ма? | Екеуі де сақталады; дәрігер таңдайды. | Иә; екеуі де басылады, салыстырылмайды. |
| Жүктілік картасы жазбадан басылады ма? | Қысқаша мазмұн және әр қабылдауға бір жол. | Иә: қырыққа дейін қабылдау жолы. |
| Келесі қабылдау әйелдің соңғы картасынан басталады ма? | Бұрынғы қабылдау жолдары көшіріледі. | Жоқ: әр қабылдау өзіне жазылған жолдарды сақтайды. |
| УДЗ нәтижелері сан түрінде сақталады ма? | Жатыр, эндометрий, аналық бездер; табылымдар сызбада. | Иә, жатыр картасында FIGO түрлерімен. |
| Ұрық биометриясын жазады ма? | Акушерлік УДЗ өлшемдеріне арналған өрістер. | Жоқ: мәтін немесе тіркелген қорытынды. |
| Жағынды мен HPV нәтижелері стандартты ма? | Бетезда санаттары және HPV типтері. | Иә, дәрігер таңдайды, импортталмайды. |
| Босану мен толғақты бақылай ма? | Босану жазбасы және партограмма. | Жоқ: жазба жүктілікпен аяқталады. |
| Гинекологиялық жазбаларды кім оқиды? | Әдепкіде бөлім, реттеуге болады. | Әдепкіде бөлім; әр бөлім үшін өзгертуге болады. |
| Бағасы қалай анықталады? | Алдын ала болжауға болатын баға. | Қызметкерге қарай; пациенттер мен қабылдаулар саналмайды. |
Ортақ модульдер мүмкіндіктер бетінде; кез келген клиникаға жарайтын тексеру тізімі үшін клиника бағдарламасын қалай таңдау керек мақаласын оқыңыз.
Гинекологиялық практикадағы алғашқы аптаңыз
Жеке практика ретінде немесе клиника не аурухана ретінде тіркеліңіз, сонда «Бүгін» экранындағы Алғашқы қадамдар тексеру тізімі жол көрсетеді:
Бағаларыңызды қойыңыз
Қызметтеріңіз бен бағаларды қосыңыз бөлімінде бастапқы тізімді өз консультацияларыңызбен, УДЗ және жағынды қызметтеріңізбен ауыстырыңыз.
Қағазға атыңызды жазыңыз
Есептің бланкісін баптау арқылы карта, хаттар мен қорытындылар сіздің атыңыз бен мекенжайыңызды алып жүреді.
Тобыңызды шақырыңыз
Әріптестеріңізді шақырыңыз, әрқайсысына жеке тіркелгі беріңіз; акушеркалар мен мейірбикелерге гинекология бөлімін беріңіз, сонда оның құпиялылығы оларды кіргізеді.
Жазбаларды кім оқитынын тексеріңіз
Екі немесе одан көп бөлім болса, гинекологияның құпиялылық деңгейін (Жазба құпиялылығы) Параметрлер → Бөлімдерді баптау бөлімінде растаңыз.
Босануға жақын жүктілерден бастаңыз
Осы аптадағы жүкті әйелдерден бастаңыз, босануы жақындарынан: бұрынғы жолдарды қағаз картасынан бүгінгі қабылдауға көшіріп, оған жаңа карта басып шығарыңыз, сонда қағаз бен жазба сәйкес болады.
Жиі қойылатын сұрақтар
Гинекология бағдарламасы дегеніміз не?
Гинекологиялық және жүктілікті жүргізу практикасының жазбаларын бір жерде сақтайтын бағдарлама: акушерлік анамнез, жүктілік мерзімін анықтау, жүктілік кезіндегі қабылдаулар, УДЗ өлшемдері, жағынды мен HPV нәтижелері, кольпоскопия, рецептілер мен жолдамалар. Ол әйел үйіне алып кететінді, мысалы жүктілік картасын, басып шығарып, оның жазбаларын оқи алатындарды шектеуі керек.
OPALEVI босану күнін есептей ме?
Иә, қабылдау жүктілік ретінде белгіленген кезде: соңғы етеккірдің бірінші күнінен 280 күннен кейін, ал тексеру күнгі жүктілік мерзімі апта мен күнмен көрсетіледі. УДЗ бойынша босану күні оның жанында тұра алады; OPALEVI екеуін де басып шығарады, таңдауды дәрігерге қалдырады.
Тіркеу гинекологиялық жазбаларды көре ала ма?
Әдепкіде жоқ. Жаңа клиникада клиника қоспайынша, тіркеу қабылдау тарихын мүлде көрмейді, ал гинекологиялық жазбалар тек бөлім қызметкерлеріне, қабылдау дәрігеріне және әкімшілерге оқуға ашық болып басталады. Тіркеу бұрынғыдай жазады, қабылдайды және төлем алады, тек қабылдау болғанын ғана көреді. Жазба құпиялылығын әр бөлім үшін өзгертуге болады.
Телефонда немесе планшетте жұмыс істей ме?
Иә, браузерде, ештеңе орнатпай, компьютерлерде, планшеттерде және телефондарда. Шағын экрандарда жоғарғы мәзірдің орнына төменгі панель шығады, сондықтан дәрігер тексеру бөлмесіндегі планшеттен күнгі қабылдауларды немесе пациент картасын аша алады.
OPALEVI-ді алдымен байқап көруге бола ма?
Иә: тегін сынақ мерзімі, карта қажет емес. Оны нақты қабылдауларда пайдаланып, жүктілік картасы мен қорытындыны басып шығарып, құпиялылық параметрін тексеріңіз. Мерзім біткенде жазылмасаңыз, ештеңе алынбайды; жазбалар тек оқуға арналған болады және ештеңе жойылмайды.
OPALEVI бағасы қандай?
Оны пайдаланатын қызметкерге қарай, жылдық тарифте төмен бағамен. Пациенттер, қабылдаулар және бөлімдер ешқашан саналмайды, сондықтан қарбалас жүктілік кабинеті де сондай топты бар тыныш кабинетпен бірдей төлейді. Бағалар бетін қараңыз.
